医疗保险登记表

Q1:投保人姓名

Q2:性别

Q3:出生日期

Q4:婚姻状况

Q5:身份证号码

Q6:手机号码

Q7:常住地址

Q8:您是否为被保险人本人？

Q9:被保险人姓名（若非本人）

Q10:与被保险人关系

Q11:您目前是否有其他商业医疗保险？

Q12:您希望通过本保险主要覆盖哪些医疗需求？

Q13:您期望的年度保险金额（保额）范围是？

Q14:您是否有吸烟习惯？

Q15:您是否有规律的运动习惯（每周≥3次）？

Q16:过去5年内，您是否曾因疾病或意外住院？

Q17:如有住院，请简述原因（如无请填“无”）

Q18:您是否有已知的慢性疾病（如高血压、糖尿病等）？

Q19:如有慢性疾病，请具体说明（如无请填“无”）

Q20:您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）中是否有重大疾病史（如癌症、心脏病等）？

Q21:如有，请简要说明（如无或不详请填“无”或“不详”）

Q22:您的工作性质属于？

Q23:您偏好的缴费方式是？

Q24:您是否了解并同意保险条款中的责任免除事项？

Q25:您对本次保险计划还有其他特别要求或疑问吗？

Q26:请上传身份证正反面照片

Q27:如有，请上传近期的体检报告

Q28:请签名确认以上信息真实有效