医保参保信息收集表

您好！为准确办理您的医保参保手续，请根据实际情况填写以下信息。所有信息将严格保密，仅用于参保业务办理。

Q1:姓名

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Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:公民身份号码

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Q5:本人联系电话

填空1

Q6:户籍所在地

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:本次参保身份

城乡居民

城镇职工（单位参保）

灵活就业人员

新生儿/学生

其他

Q9:是否首次参加基本医疗保险？

是

否

Q10:您当前是否持有有效的社会保障卡（医保卡）？

是，已激活

是，但未激活

否，没有社保卡

Q11:社会保障卡号（如有）

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Q12:您是否属于以下特殊人群？

非特殊人群

低保对象

特困人员

重度残疾人

优抚对象

其他

Q13:您是否已参加其他形式的医疗保险（如商业保险、公费医疗等）？

否

是，商业医疗保险

是，公费医疗

是，其他

Q14:紧急联系人姓名

填空1

Q15:紧急联系人电话

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Q16:与紧急联系人关系

配偶

父母

子女

兄弟姐妹

其他亲属

朋友/同事

Q17:您希望选择哪家银行作为医保缴费/待遇发放账户？

中国工商银行

中国农业银行

中国银行

中国建设银行

交通银行

邮政储蓄银行

其他银行

Q18:银行卡号

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Q19:银行卡开户人姓名（若非本人，请填写）

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Q20:您是否同意通过电子方式接收医保政策、缴费通知、对账单等信息？

同意（短信/APP/公众号）

仅同意短信通知

不同意，仅接受纸质通知

Q21:接收通知的手机号码/电子邮箱

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Q22:您是否有需要备案的异地就医需求？

无

有，需办理长期异地居住备案

有，需办理转外就医备案

Q23:异地就医备案地（省/市）

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Q24:您是否了解医保电子凭证的激活和使用？

已激活并使用

已激活但未使用

未激活，但了解

完全不了解

Q25:请上传身份证正反面照片

选择文件上传

Q26:请上传户口本本人页照片（适用于城乡居民参保）

选择文件上传

Q27:请上传特殊人群身份证明（如低保证、残疾证等，如有）

选择文件上传

Q28:本人承诺以上所填信息真实、准确、完整，并同意用于办理医保参保业务。

填空1

医保参保信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的医保参保信息收集解决方案。帮助您高效收集个人身份、参保身份、银行账户和联系方式，适合医疗机构、社保经办机构和社区服务中心快速完成参保登记与备案。

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