生育参保信息收集表

您好！为了协助您顺利完成生育保险相关手续，请根据实际情况填写以下信息。我们承诺对您的个人信息严格保密。

Q1:参保人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:本人联系电话

填空1

Q6:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:婚姻状况

已婚

未婚

离异

丧偶

Q8:结婚日期

日期

Q9:是否为初婚初育

是

否

Q10:当前是否已怀孕

是

否

Q11:末次月经日期

日期

Q12:预产期（根据末次月经计算）

填空1

Q13:本次妊娠为第几胎

第一胎

第二胎

第三胎及以上

Q14:本次妊娠为第几产

第一产

第二产

第三产及以上

Q15:配偶姓名

填空1

Q16:配偶身份证号码

填空1

Q17:配偶联系电话

填空1

Q18:配偶是否在同一单位参保

是

否

Q19:配偶参保单位名称

填空1

Q20:本次计划分娩的医院

市妇幼保健院

中心医院

人民医院

其他

Q21:若选择其他医院，请填写医院名称

填空1

Q22:您目前参加的医疗保险类型

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

其他

Q23:个人社保/医保卡号

填空1

Q24:参保单位名称

填空1

Q25:单位社保编码

填空1

Q26:首次参加生育保险的日期

日期

Q27:参保状态是否连续正常

是

否

Q28:是否已办理《生育服务证》（准生证）

是

否

Q29:请上传身份证正反面扫描件

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Q30:请上传结婚证扫描件

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Q31:请上传《生育服务证》（准生证）扫描件

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Q32:请上传近期产检报告（选传）

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生育参保信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的生育保险参保信息收集解决方案。帮助您高效收集个人资料、准确核实参保状态、规范管理证明文件，适合企事业单位 HR、社保经办机构和孕妇家庭快速完成生育保险的申报与审核流程。

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