续缴备案申请表

请填写此表，以便我们为您处理续缴备案事宜。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:申请人性别

男

女

Q3:申请人身份证号码

填空1

Q4:申请人出生日期

日期

Q5:申请人联系电话

填空1

Q6:申请人联系地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:申请续缴的项目/服务名称

填空1

Q8:原合同/协议编号

填空1

Q9:原合同/协议到期日期

日期

Q10:本次申请续缴的期限

1年

2年

3年

其他

Q11:若选择“其他”，请具体说明

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Q12:续缴费用是否发生变化

是，费用上调

是，费用下调

否，维持原价

Q13:若费用发生变化，请说明调整后的金额及原因

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Q14:续缴款项支付方式

银行转账

在线支付

现金支付

其他

Q15:预计支付日期

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Q16:本次续缴是否需要变更服务内容或条款

是

否

Q17:若需变更，请简述变更内容

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Q18:您通过何种渠道了解续缴信息

官方通知

客户经理告知

自行查询

其他

Q19:紧急联系人姓名

填空1

Q20:紧急联系人电话

填空1

Q21:与紧急联系人关系

配偶

父母

子女

兄弟姐妹

其他

Q22:您对本次续缴服务有何特别要求或建议？

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Q23:请上传申请人身份证正反面扫描件

选择文件上传

Q24:请上传原合同/协议关键页扫描件（如首页、签字页、金额页）

选择文件上传

Q25:您希望以何种方式接收续缴确认及新合同（可多选）

电子邮件

纸质邮寄

短信通知

在线下载

无需接收

Q26:若选择电子邮件或邮寄，请提供接收地址/邮箱

填空1

Q27:申请人电子签名（请在此处签名确认以上信息真实有效）

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Q28:申请日期

日期

续缴备案申请表

介绍

本模板旨在提供标准化续缴备案申请解决方案。帮助您规范续缴流程、收集申请人信息、明确费用与服务变更，适合各类企业、机构和服务提供商高效处理客户的合同或服务续期需求。

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