续缴申请收集表

感谢您提交续缴申请。请仔细填写以下信息，以便我们高效处理您的请求。

Q1:申请人姓名

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Q2:申请人身份证号码

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Q3:申请人联系电话

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Q4:申请续缴的保险类型

城镇职工基本养老保险

城乡居民基本养老保险

医疗保险

失业保险

工伤保险

生育保险

其他

Q5:原参保单位/地区名称

填空1

Q6:原个人社保/医保编号

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Q7:本次申请续缴的起始日期

日期

Q8:计划续缴的月份数

1个月

3个月

6个月

12个月

其他

Q9:若选择“其他”，请具体说明

填空1

Q10:续缴缴费基数档次选择

最低档

社平工资60%档

社平工资100%档

社平工资300%档

自定义

Q11:若选择“自定义”，请输入具体金额（元）

填空1

Q12:缴费方式

按月缴纳

按季度缴纳

按年一次性缴纳

Q13:扣款银行

中国工商银行

中国农业银行

中国银行

中国建设银行

交通银行

邮政储蓄银行

其他

Q14:银行账户户名（需与申请人姓名一致）

填空1

Q15:银行账号

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Q16:申请续缴的主要原因

保持连续缴费年限

满足退休/医疗报销条件

单位停缴后个人接续

其他个人原因

Q17:请简要说明其他原因

填空1

Q18:是否了解本次续缴的费用总额及明细？

是，已清楚计算

否，需要工作人员协助估算

Q19:是否需要开具缴费凭证？

需要

不需要

Q20:接收凭证的方式

电子邮箱

邮寄纸质

现场领取

Q21:电子邮箱地址

填空1

Q22:邮寄地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q23:请上传身份证正反面扫描件

选择文件上传

Q24:请上传上一期缴费凭证（如有）

选择文件上传

Q25:紧急联系人姓名

填空1

Q26:紧急联系人电话

填空1

Q27:与紧急联系人关系

配偶

父母

子女

兄弟姐妹

其他亲属

朋友

Q28:其他需要说明的情况

填空1

续缴申请收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的社会保险续缴申请收集解决方案。帮助您高效收集申请人信息、明确续缴类型与基数、规范缴费与凭证流程，适合社保经办机构、企业和个人办理各类保险的连续缴费业务。

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