门诊报销信息收集表

请根据您本次门诊就医的实际情况，填写以下信息，以便我们为您办理报销手续。所有信息将严格保密。

Q1:报销申请人姓名

填空1

Q2:与参保人关系

本人

配偶

子女

父母

其他亲属

Q3:本次门诊就诊日期

日期

Q4:就诊医院全称

填空1

Q5:医院等级

一级医院

二级医院

三级医院

社区/乡镇卫生院

其他

Q6:本次就诊主要诊断/疾病名称

填空1

Q7:本次就诊是否为急诊

是

否

Q8:本次门诊费用是否已使用个人医保账户支付

是

否

Q9:本次门诊医疗费用总额（元）

填空1

Q10:其中，医保政策范围内费用（元）

填空1

Q11:是否有使用目录外药品或诊疗项目

是

否

Q12:请选择您本次就诊的费用票据类型

门诊收费票据（发票）

费用明细清单

处方笺

检查/化验报告单

其他

Q13:请上传本次门诊收费票据（发票）

选择文件上传

Q14:请上传本次门诊费用明细清单

选择文件上传

Q15:请上传本次就诊的处方笺（如有）

选择文件上传

Q16:请上传相关检查/化验报告单（如有）

选择文件上传

Q17:您的医保卡号/社保卡号

填空1

Q18:您的手机号码

填空1

Q19:报销款项拨付方式

银行卡转账

医保个人账户返还

Q20:收款人姓名（需与银行卡一致）

填空1

Q21:收款银行卡号

填空1

Q22:开户银行名称

填空1

Q23:本次报销申请的提交日期

日期

Q24:您是否已了解并同意本次报销申请的相关条款

是

否

Q25:申请人电子签名（或手写签名确认）

填空1

门诊报销信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的门诊医疗费用报销信息收集解决方案。帮助您快速收集就诊信息、准确核算报销金额、规范提交申请材料，适合医疗机构、医保经办单位及企业HR为参保人员高效办理门诊费用报销手续。

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