住院报销登记表

Q1:申请人姓名

Q2:性别

Q3:出生日期

Q4:身份证号码

Q5:联系电话

Q6:现居住地址

Q7:与参保人关系

Q8:参保人姓名（若非本人）

Q9:参保人身份证号（若非本人）

Q10:医保卡/社保卡号

Q11:住院医院全称

Q12:医院地址

Q13:入院日期

Q14:出院日期

Q15:住院病历号/住院号

Q16:主要诊断（疾病名称）

Q17:本次住院是否因意外伤害导致？

Q18:意外伤害情况说明（如选择“是”）

Q19:是否有第三方责任人？

Q20:第三方责任人信息（如选择“是”）

Q21:请上传出院小结/出院记录

Q22:请上传医疗费用总清单

Q23:请上传医疗费用发票原件（或清晰的电子版）

Q24:请上传费用明细清单

Q25:请上传身份证正反面复印件

Q26:请上传医保卡/社保卡复印件

Q27:本次住院总费用（元）

Q28:医保统筹基金支付金额（元）

Q29:个人自付金额（元）

Q30:个人自费金额（元）

Q31:其他补充说明（如其他保险报销情况等）

Q32:收款人姓名（需与银行卡户名一致）

Q33:收款银行名称

Q34:收款银行卡号