慢病报销备案表

您好，为协助您完成慢病报销备案，请根据实际情况填写以下信息。

Q1:患者姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:参保类型

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

其他

Q8:社会保障卡号/医保个人编号

填空1

Q9:是否首次申请慢病报销备案

是

否

Q10:本次申请报销的慢病名称（请填写具体疾病名称）

填空1

Q11:疾病首次确诊日期

日期

Q12:确诊医院级别

三级医院

二级医院

一级医院

社区卫生服务中心

Q13:确诊医院名称

填空1

Q14:请上传疾病诊断证明书（需加盖医院公章）

选择文件上传

Q15:请上传相关病历资料（如门诊病历、住院小结等）

选择文件上传

Q16:请上传检查/检验报告单

选择文件上传

Q17:是否已办理特殊门诊/慢病门诊定点

是

否

Q18:定点医疗机构名称（如已办理）

填空1

Q19:本次申请报销的医疗费用发生时间段（例如：2023年10月1日-2023年12月31日）

填空1

Q20:本次申请报销的总费用金额（元）

填空1

Q21:请上传医疗费用票据（发票）

选择文件上传

Q22:请上传费用明细清单

选择文件上传

Q23:是否有其他商业保险或补充医疗保险

有

无

Q24:其他保险报销情况说明（如有）

填空1

Q25:申请人（如非患者本人，请注明与患者关系）

填空1

Q26:申请日期

日期

Q27:申请人联系电话

填空1

Q28:申请人签名（承诺所填信息及提供材料真实有效）

填空1

慢病报销备案表

介绍

本模板旨在提供慢性病医疗费用报销的标准化备案解决方案。帮助您收集患者信息、整理医疗凭证、提交报销申请，适合慢性病患者及家属便捷完成医保报销流程，减轻医疗经济负担。

关于

3个月前

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷