大病报销登记表

Q1:患者姓名

Q2:性别

Q3:出生日期

Q4:身份证号码

Q5:本人联系电话

Q6:是否为本地参保人员

Q7:社保/医保卡号

Q8:户籍所在地

Q9:现居住地址

Q10:紧急联系人姓名

Q11:紧急联系人电话

Q12:与患者关系

Q13:主要就诊医院

Q14:请填写具体医院名称（若选择“其他”）

Q15:疾病诊断大类

Q16:具体疾病诊断名称（请填写完整诊断名称）

Q17:首次确诊日期

Q18:本次报销涉及的费用类型

Q19:本次费用发生的起始日期

Q20:本次费用发生的结束日期

Q21:本次总医疗费用（元）

Q22:医保已报销金额（元）

Q23:个人自付金额（元）

Q24:是否已通过其他商业保险报销

Q25:其他商业保险报销金额（元）（若无请填“0”）

Q26:请上传本次医疗费用发票（可多张，请合并为一个文件上传）

Q27:请上传费用明细清单

Q28:请上传疾病诊断证明书

Q29:请上传出院小结或病历摘要

Q30:请上传患者身份证复印件

Q31:请上传社保卡/医保卡复印件

Q32:收款人姓名（需与患者或法定监护人姓名一致）

Q33:收款人银行账号

Q34:开户行名称（具体到支行）

Q35:申请人签名（承诺所填信息及提供材料真实有效）

Q36:申请日期