异地就医信息收集表

您好，为协助您办理异地就医相关手续，请根据您的实际情况填写本表。所有信息将严格保密。

Q1:患者姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:参保地（医保所在地）

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:计划就医地

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:异地就医类型

异地安置退休

异地长期居住

常驻异地工作

异地转诊

其他

Q9:是否已办理异地就医备案

是

否

正在办理中

Q10:计划就医开始日期

日期

Q11:拟就诊医院名称

填空1

Q12:拟就诊科室

填空1

Q13:主要病情描述或诊断

慢性病长期治疗

急性病/突发疾病

手术/住院治疗

常规检查

其他

Q14:具体疾病名称（如已知）

填空1

Q15:本次就医是否涉及住院

是

否

不确定

Q16:是否持有转诊证明

是

否

不适用

Q17:请上传身份证正反面照片

选择文件上传

Q18:请上传社会保障卡（医保卡）照片

选择文件上传

Q19:紧急联系人姓名

填空1

Q20:紧急联系人电话

填空1

Q21:与紧急联系人关系

配偶

子女

父母

兄弟姐妹

其他亲属

朋友

Q22:您在就医地是否有亲友可以提供帮助

填空1

Q23:请说明具体帮助内容（如接送、陪同等）

填空1

Q24:预计就医总费用（自付部分预估）

1万元以下

1-3万元

3-5万元

5万元以上

不确定

Q25:对异地就医政策了解程度

非常了解

基本了解

不太了解

完全不了解

Q26:希望获得哪些方面的协助？（可多选）

备案流程指导

医院推荐

医保报销政策解读

交通住宿指引

其他

Q27:其他需要说明的情况或特殊需求

填空1

Q28:请对本次信息收集服务的便捷性进行评分（1-5分，1分最低，5分最高）

分数

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异地就医信息收集表

介绍

本模板旨在提供异地就医手续办理的标准化信息收集方案。帮助您快速登记患者信息、明确就医需求、收集备案材料，适合医疗机构、医保部门和需要跨区域就医的患者家庭高效完成就医前期准备。

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