医保续缴备案申请表

您好，本表用于收集您的医保续缴备案信息，以便为您办理相关手续。请根据实际情况填写。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:社会保障卡号

填空1

Q6:联系电话

填空1

Q7:户籍地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q9:参保类型

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

灵活就业人员医疗保险

Q10:本次申请办理的业务类型

个人续缴

单位统一续缴

跨地区转移接续

中断后补缴

Q11:当前医保参保状态

正常参保

暂停参保

终止参保

Q12:上次缴费截止日期

日期

Q13:希望续缴的起始日期

日期

Q14:选择续缴年限

1年

2年

3年

5年

其他

Q15:若选择“其他”年限，请在此处填写具体年限

填空1

Q16:缴费方式

按月缴纳

按季度缴纳

按年缴纳

一次性趸交

Q17:扣款账户类型

个人银行储蓄账户

单位对公账户

社保卡金融账户

Q18:扣款银行名称

填空1

Q19:扣款银行账号

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Q20:是否申请医保待遇

是，申请普通门诊统筹

是，申请门诊慢性病/特殊病种待遇

是，申请住院待遇

否，仅续保缴费

Q21:如需申请特定待遇，请简要说明申请原因

填空1

Q22:是否有其他补充医疗保险

有商业医疗保险

有公务员医疗补助

有企业补充医疗

无

Q23:本次申请是否涉及跨省或跨市转移

是，省外转入

是，省内跨市转入

否

Q24:若涉及转移，请填写原参保地（省/市）

填空1

Q25:若涉及转移，请填写原参保单位名称

填空1

Q26:本人确认所填信息真实有效，并同意按选定方式缴纳医保费用。

确认并同意

Q27:申请人电子签名

填空1

Q28:申请日期

日期

医保续缴备案申请表

介绍

本模板旨在提供标准化的医保续缴备案信息收集解决方案。帮助您高效办理续缴手续、规范信息填报流程、支持多种业务类型处理，适合参保个人及单位人事完成医保费用的顺利续缴。

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