养老服务登记表

欢迎填写养老服务登记表，以便我们为您提供更贴心、更个性化的服务。

Q1:长者姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:婚姻状况

已婚

未婚

离异

丧偶

Q8:文化程度

小学及以下

初中

高中/中专

大专

本科及以上

Q9:主要生活来源

退休金/养老金

子女供养

政府补贴

个人积蓄

其他

Q10:目前居住情况

独居

与配偶同住

与子女同住

与亲友同住

养老机构

Q11:您希望我们提供哪些养老服务？

日间照料

助餐服务

康复护理

精神慰藉

文化娱乐活动

健康管理

居家上门服务

其他

Q12:您对入住养老机构（如有需要）的意向是？

非常愿意

可以考虑

暂时不需要

完全拒绝

Q13:您的日常活动能力如何？

完全自理

部分需要协助

完全需要照护

Q14:您目前有哪些慢性疾病或健康问题？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

关节炎

骨质疏松

脑血管疾病

认知障碍（如阿尔茨海默症）

视力/听力障碍

无

其他

Q15:是否需要定期服药？

是，需要提醒

是，可自行管理

否

Q16:常用药物名称及用法（如有）

填空1

Q17:是否有药物或食物过敏史？

是

否

不确定

Q18:过敏原详情（如有）

填空1

Q19:您的饮食习惯有特殊要求吗？

无

素食

低盐

低糖

低脂

软食/流食

其他

Q20:您的兴趣爱好有哪些？

阅读

书法/绘画

音乐/戏曲

棋牌

园艺

散步/太极

看电视

手工

其他

Q21:您的宗教信仰是？

无

佛教

道教

基督教

天主教

伊斯兰教

其他

Q22:紧急联系人姓名

填空1

Q23:紧急联系人关系

填空1

Q24:紧急联系人电话

填空1

Q25:您希望通过何种方式主要接收我们的服务信息？

电话

短信

微信

子女转达

社区通知

Q26:您对养老服务还有哪些具体的期待或建议？

填空1

Q27:请上传近期体检报告（可选）

选择文件上传

Q28:请上传身份证正反面复印件

选择文件上传

养老服务登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的养老服务需求登记与评估解决方案。帮助您收集长者信息、评估健康状况、了解服务需求，适合养老机构、社区和政府部门为老人提供精准服务。

标签

关于

1个月前

更新

0

频次

28

题目数

分享

问卷网

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷