养老申请收集表

欢迎填写本养老申请收集表，我们将根据您提供的信息为您提供更精准的服务。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q8:文化程度

小学及以下

初中

高中/中专

大专

本科及以上

Q9:您目前的主要居住方式

独居

与配偶同住

与子女同住

与亲友同住

养老机构

Q10:您目前的身体健康状况如何？

健康，生活完全自理

基本健康，生活可自理

有慢性病，需定期服药

行动不便，需部分协助

失能，需完全照护

Q11:您希望申请的养老服务类型是？（可多选）

居家上门服务（如助餐、助洁）

社区日间照料

机构长期入住

康复护理

精神慰藉（如陪伴、文娱）

紧急呼叫服务

其他

Q12:您的主要经济来源是？

退休金/养老金

子女赡养

个人储蓄/投资

政府补贴/救助

其他劳动收入

Q13:您每月可承受的养老服务费用范围是？

1000元以下

1000-3000元

3000-5000元

5000-8000元

8000元以上

Q14:紧急联系人姓名

填空1

Q15:紧急联系人电话

填空1

Q16:与紧急联系人的关系

配偶

子女

兄弟姐妹

其他亲属

朋友/邻居

Q17:您有哪些兴趣爱好？（可多选）

阅读

书法/绘画

棋牌

园艺

唱歌/戏曲

手工

散步/太极

其他

无特殊爱好

Q18:您对养老机构的膳食有何特殊要求？

无特殊要求

清淡少盐

低糖

软食/流食

其他特殊饮食要求

Q19:请说明其他特殊饮食要求（如无请填“无”）

填空1

Q20:您是否有固定的宗教信仰？

无

佛教

道教

基督教

天主教

伊斯兰教

其他

Q21:您是否吸烟？

是

否

已戒烟

Q22:您是否饮酒？

是

否

偶尔

Q23:您希望养老环境具备哪些设施或条件？（可多选）

无障碍设施

医疗室/护理站

花园/活动场地

阅览室

娱乐活动室

宗教活动场所

其他

Q24:请描述您对养老生活的其他期望或特殊需求（如无请填“无”）

填空1

Q25:您是通过何种渠道了解本服务/机构的？

亲友介绍

社区宣传

网络/媒体

政府推荐

其他

Q26:您期望的入住/服务开始日期

日期

Q27:请上传身份证正反面扫描件

选择文件上传

Q28:请上传近期体检报告（如有）

选择文件上传

Q29:申请人签名（确认以上信息真实有效）

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养老申请收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的养老服务申请与信息收集解决方案。帮助您高效收集申请人信息、精准评估养老需求、全面了解健康状况，适合养老服务机构、社区中心和政府部门实现个性化的养老服务匹配与规划。

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