社区养老登记表

为更好地为您提供社区养老服务，请填写以下信息。

Q1:长者姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:居住状况

独居

与配偶同住

与子女同住

与亲友同住

其他

Q8:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q9:紧急联系人姓名

填空1

Q10:紧急联系人电话

填空1

Q11:与紧急联系人关系

子女

配偶

亲友

邻居

其他

Q12:您目前享受的社会保障类型（可多选）

城镇职工基本养老保险

城乡居民基本养老保险

企业年金/职业年金

商业养老保险

无

Q13:您目前的身体活动能力如何？

完全自理，行动自如

基本自理，需少量帮助

部分自理，需较多帮助

完全依赖他人照顾

Q14:您目前主要存在的健康问题（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

关节炎/骨质疏松

视力/听力下降

认知障碍（如记忆力减退）

其他慢性病

无

Q15:您是否长期服用药物？

是

否

Q16:请简要说明长期服用的药物名称（如无请填“无”）

填空1

Q17:您是否有药物或食物过敏史？

是

否

Q18:请说明过敏的药物或食物（如无请填“无”）

填空1

Q19:您希望社区提供或加强哪些养老服务？（可多选）

日间照料/托老

助餐/送餐服务

家政清洁服务

康复护理指导

健康讲座/体检

文化娱乐活动

精神慰藉/心理疏导

紧急呼叫/安全监护

其他

Q20:您对社区养老服务的了解程度？

非常了解

比较了解

一般了解

不太了解

完全不了解

Q21:您主要通过什么渠道了解社区服务信息？

社区公告/宣传栏

社区工作人员通知

邻居/亲友告知

手机/网络

其他

Q22:您对当前社区环境的总体满意度（1分为非常不满意，5分为非常满意）

分数

标签

Q23:您是否愿意参与社区组织的老年志愿者活动？

非常愿意

看情况/偶尔参与

不太愿意

不愿意

Q24:您的兴趣爱好或特长（如书法、唱歌、棋牌等）

填空1

Q25:您对社区养老服务还有什么其他建议或需求？

填空1

社区养老登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的社区长者信息登记与需求评估解决方案。帮助您收集基本信息、评估健康状况、了解服务需求，适合社区服务中心和养老机构开展精准的为老服务规划与资源匹配。

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