机构养老登记表

欢迎填写本登记表，以便我们为您或您的家人提供更贴心的养老服务。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:申请人与入住人关系

本人

配偶

子女

其他亲属

其他

Q3:入住人姓名

填空1

Q4:入住人性别

男

女

Q5:入住人出生日期

日期

Q6:入住人身份证号码

填空1

Q7:入住人婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q8:入住人联系电话

填空1

Q9:入住人户籍地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q10:入住人现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q11:入住人主要经济来源

退休金/养老金

子女赡养

个人储蓄

政府补贴

其他

Q12:入住人医保类型

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

公费医疗

商业保险

无

Q13:入住人目前生活自理能力

完全自理

部分自理（需少量帮助）

不能自理（需全面照护）

Q14:入住人主要健康状况（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

脑血管疾病（如中风后遗症）

骨关节疾病

认知障碍（如阿尔茨海默症）

视力/听力障碍

其他慢性病

无重大疾病

Q15:入住人是否有以下情况（可多选）

有长期服药史

有药物过敏史

有食物过敏史

有手术史

有传染病史

无

Q16:入住人日常用药情况（请注明药品名称、剂量及频率）

填空1

Q17:入住人是否有特殊饮食习惯

无

素食

低盐

低糖

低脂

软食/流食

其他

Q18:入住人是否有吸烟或饮酒习惯

均无

仅吸烟

仅饮酒

均有

已戒除

Q19:入住人兴趣爱好（可多选）

阅读

书法/绘画

棋牌

音乐/戏曲

园艺

手工

看电视

散步

其他

Q20:入住人紧急联系人姓名

填空1

Q21:紧急联系人与入住人关系

填空1

Q22:紧急联系人电话

填空1

Q23:希望入住的房间类型

单人间

双人间

多人间

Q24:对房间是否有特殊要求（如楼层、朝向等）

无

希望低楼层

希望朝南

其他

Q25:预计入住时间

一周内

一个月内

三个月内

半年内

待定

Q26:您是通过何种渠道了解本机构的？

填空1

Q27:您对机构服务有哪些特别的期待或要求？

填空1

Q28:请上传入住人近期（半年内）体检报告

选择文件上传

Q29:请上传入住人身份证复印件

选择文件上传

Q30:请上传申请人身份证复印件

选择文件上传

机构养老登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的养老机构入住申请与信息收集解决方案。帮助您高效采集申请人信息、全面评估健康状况、明确个性化服务需求，适合养老服务机构、社区工作者和家属为长者办理规范化的入住登记手续。

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