养老院信息收集表

尊敬的访客/家属，您好！为了能更好地了解您或您家人的需求，以便我们提供更贴心的养老服务，请您协助填写以下信息。

Q1:您是为谁了解/咨询养老院？

自己

配偶

父母

其他亲属

朋友/其他

Q2:被咨询人的性别是？

男

女

Q3:被咨询人的出生日期

日期

Q4:被咨询人目前的身体自理能力如何？

完全自理

部分需要协助（如做饭、打扫）

大部分需要照护（如穿衣、洗澡）

完全需要专业护理

Q5:被咨询人是否有以下健康状况？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

阿尔茨海默症/认知障碍

中风后遗症

关节炎/行动不便

视力/听力障碍

无重大疾病

Q6:您希望入住哪种类型的房间？

单人间

双人间

多人间

套房

视情况而定

Q7:您对养老院的预算范围是？（每月/元）

3000以下

3000-5000

5000-8000

8000-12000

12000以上

Q8:您期望的入住时间是？

1个月内

1-3个月

3-6个月

6个月以上

尚未确定

Q9:您最关注养老院的哪些方面？（可多选，最多3项）

医疗护理水平

环境卫生与设施

餐饮营养搭配

文娱活动丰富性

工作人员态度

地理位置与交通

收费透明度

安全保障措施

Q10:您是否希望养老院提供康复理疗服务？

非常需要

有需要

可有可无

不需要

Q11:您是否希望养老院提供定期的健康体检？

希望，且愿意额外付费

希望，包含在基础费用内

不需要

Q12:您对院内宗教/信仰活动支持有何要求？

有特定信仰，希望有相关活动

无特定要求，但尊重他人信仰

不关注此方面

Q13:被咨询人有哪些特殊的饮食习惯或禁忌？（如：素食、低盐、低糖、过敏食物等）

填空1

Q14:被咨询人平时的兴趣爱好有哪些？

阅读/书法

棋牌/麻将

园艺

音乐/戏曲

手工

看电视

散步/轻度运动

其他

Q15:请具体说明“其他”兴趣爱好

填空1

Q16:您希望探访制度是？

随时自由探访

固定时间探访

提前预约探访

无特殊要求

Q17:您希望通过哪些渠道了解养老院的更多信息？（可多选）

电话沟通

实地参观

微信/线上咨询

宣传册/资料

老客户推荐

Q18:您的姓名（联系人）

填空1

Q19:您与入住人的关系

填空1

Q20:您的联系电话

填空1

Q21:您更倾向于哪个时间段接听我们的回访电话？

工作日 9:00-12:00

工作日 14:00-17:00

周末 9:00-12:00

周末 14:00-17:00

任何方便时间均可

Q22:您目前居住的城市/区域

填空1

Q23:您还有其他特别的需求或问题想咨询吗？

填空1

Q24:您对本次咨询服务的初步满意度如何？

分数

标签

养老院信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的养老院入住需求信息收集解决方案。帮助您评估长者健康状况、了解服务预算与偏好、收集联系与探访需求，适合养老机构、社区服务中心和家庭护理顾问高效匹配个性化养老服务。

标签

关于

2个月前

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷

养老院信息收集表

相关推荐