日间照料服务需求与信息收集表

您好！为了为您提供更贴心、更专业的日间照料服务，请您协助填写以下信息。所有资料将严格保密，仅用于服务优化与个性化关怀。

Q1:服务对象姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:您的联系电话

填空1

Q5:家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:您是服务对象的？

本人

配偶

子女

其他亲属

朋友/邻居

其他

Q7:服务对象目前主要的生活自理能力如何？

完全自理

部分需要协助（如做饭、洗衣）

大部分需要协助（如穿衣、洗漱）

完全依赖他人

Q8:您/服务对象希望通过日间照料中心获得哪些主要服务？（可多选）

营养午餐

康复训练

健康监测（量血压等）

文化娱乐活动

社交与陪伴

助浴服务

服药提醒与管理

其他

Q9:计划每周使用日间照料服务的天数是？

1-2天

3-4天

5天及以上

还不确定，需要体验后再定

Q10:通常希望的服务时段是？

上午（8:00-12:00）

下午（13:00-17:00）

全天（8:00-17:00）

Q11:服务对象有无以下慢性病史或健康问题？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

关节炎/骨质疏松

认知障碍（如阿尔茨海默症）

中风后遗症

视力/听力障碍

无上述情况

Q12:服务对象有无食物过敏或特殊饮食要求（如糖尿病餐、低盐餐等）？

无

有（请在下题中说明）

Q13:如有特殊饮食要求或过敏史，请具体说明

填空1

Q14:服务对象的日常行动方式主要是？

自主行走

使用拐杖/助行器

需乘坐轮椅

卧床为主

Q15:服务对象是否有常规服用药物？

无

有（需要中心协助提醒或管理）

Q16:服务对象的沟通交流能力如何？

清晰流畅

基本顺畅，偶尔需要重复

有困难，主要靠肢体语言或简单词语

无法语言交流

Q17:服务对象有哪些兴趣爱好？（可多选）

阅读看报

书法绘画

棋牌麻将

唱歌戏曲

手工制作

园艺

观看影视

聊天

其他

Q18:您对日间照料中心的接送服务有需求吗？

需要（请说明大概区域）

不需要，可自行前往

Q19:如需接送服务，请说明大概的接送地点（如XX小区门口）

填空1

Q20:服务对象是否有过走失经历或风险？

从未发生，风险很低

偶尔有走失倾向，需要关注

有明确走失史，需要严格看护

Q21:在紧急情况下，除您之外的首选联系人是？

配偶

子女

其他亲属

朋友/邻居

社区工作人员

Q22:紧急联系人姓名

填空1

Q23:紧急联系人电话

填空1

Q24:您是通过何种渠道了解到我们中心的？

社区宣传

朋友/邻居介绍

网络搜索

线下活动

其他

Q25:您对目前社区为老年人提供的服务整体满意度如何？（1分为非常不满意，5分为非常满意）

分数

标签

Q26:您对日间照料中心还有哪些特别的期望或建议？

填空1

Q27:您希望从何时开始体验或正式使用服务？

日期

Q28:您是否愿意参加我们后续的服务体验反馈或访谈？

愿意

暂不考虑

日间照料服务需求与信息收集表

介绍

本模板旨在收集老年人对日间照料服务的详细需求与健康信息。帮助您评估自理能力、了解服务偏好、制定护理计划，适合养老机构和社区中心为长者提供个性化日间托顾服务。

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