养老助餐服务登记表

欢迎填写养老助餐服务登记表，以便我们为您提供更精准、贴心的助餐服务。

Q1:长者姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:用餐类型

堂食

送餐上门

Q8:助餐服务类型

午餐

晚餐

午餐+晚餐

Q9:每周预计用餐天数

1-2天

3-4天

5天及以上

Q10:是否有特殊饮食需求（如：糖尿病餐、低盐餐、软食等）？

是

否

Q11:如有，请具体说明您的特殊饮食需求

填空1

Q12:您对哪些食物过敏或不耐受？

海鲜

鸡蛋

牛奶/乳制品

花生/坚果

豆类

小麦/麸质

其他

无

Q13:如有其他过敏或不耐受，请具体说明

填空1

Q14:您的健康状况是否允许您独立用餐？

完全独立

需要少量协助

需要较多协助

Q15:紧急联系人姓名

填空1

Q16:紧急联系人电话

填空1

Q17:与紧急联系人关系

子女

配偶

其他亲属

朋友/邻居

其他

Q18:您了解本助餐服务的渠道是？

社区宣传

朋友/邻居介绍

子女/亲属告知

线上平台

其他

Q19:您目前的用餐费用支付方式？

自费

政府补贴

家属/监护人支付

其他

Q20:您对助餐服务的口味偏好是？

清淡

适中

偏咸

偏甜

无特殊要求

Q21:您希望餐食中增加哪些营养补充？

高蛋白

高钙

高纤维

维生素

无特殊要求

Q22:您对送餐时间是否有特殊要求？

是，请具体说明

否，按常规时间即可

Q23:请具体说明您的送餐时间要求

填空1

Q24:您是否愿意参与我们的用餐满意度反馈？

非常愿意

愿意

一般

不愿意

Q25:您对本次助餐服务登记或未来服务有何其他建议或期望？

填空1

Q26:您是否同意我们根据您填写的健康状况和饮食需求，为您提供个性化的用餐建议？

同意

不同意

Q27:您希望从何时开始享受助餐服务？

日期

养老助餐服务登记表

介绍

本模板旨在为社区或机构提供标准化的养老助餐服务登记解决方案。帮助您高效收集长者信息、精准匹配饮食需求、科学管理健康数据，适合养老机构、社区服务中心和政府公益部门优化助老餐饮服务，提升长者生活品质。

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