护理备案表

欢迎填写本护理备案表，以便我们为您建立完善的护理档案，提供更精准的服务。

Q1:患者姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q8:文化程度

小学及以下

初中

高中/中专

大专

本科及以上

Q9:主要经济来源

退休金/养老金

子女赡养

个人储蓄

政府补贴

其他

Q10:本次申请护理服务的主要原因是

术后康复

慢性病管理

长期卧床照护

失能/半失能照护

其他

Q11:请选择您目前患有的主要疾病（可多选）

高血压

糖尿病

冠心病

脑卒中后遗症

慢性阻塞性肺疾病

骨关节炎

阿尔茨海默症

肿瘤

其他

Q12:目前生活自理能力评估

完全自理

轻度依赖

中度依赖

重度依赖

完全依赖

Q13:常用药物名称及用法用量

填空1

Q14:是否有药物过敏史

是

否

Q15:若有药物过敏史，请具体说明

填空1

Q16:是否有手术史

是

否

Q17:若有手术史，请简述手术名称及时间

填空1

Q18:是否有吸烟史

从未吸烟

已戒烟

目前吸烟

Q19:是否有饮酒史

从不饮酒

偶尔饮酒

经常饮酒

Q20:紧急联系人姓名

填空1

Q21:紧急联系人关系

填空1

Q22:紧急联系人电话

填空1

Q23:您希望获得的护理服务频率是

每日一次

每周三次

每周两次

每周一次

根据评估确定

Q24:您希望获得的护理服务内容包括（可多选）

生命体征监测

用药指导与协助

伤口/造口护理

康复训练指导

生活起居协助

心理疏导

健康教育与咨询

其他

Q25:其他需要特别说明的健康状况或服务需求

填空1

Q26:本次信息采集方式

本人填写

家属/监护人代填

护理人员协助填写

Q27:填表日期

日期

护理备案表

介绍

本模板旨在提供标准化的患者护理信息采集与备案解决方案。帮助您建立健康档案、评估护理需求、规划精准服务，适合医疗机构和养老机构为患者提供系统化健康管理。

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