助浴服务备案登记表

为规范助浴服务流程，保障服务对象安全与服务质量，请如实填写以下备案信息。

Q1:服务机构名称

填空1

Q2:机构统一社会信用代码

填空1

Q3:服务机构地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q4:机构负责人姓名

填空1

Q5:负责人联系电话

填空1

Q6:本次助浴服务负责人姓名

填空1

Q7:服务负责人联系电话

填空1

Q8:计划服务日期

日期

Q9:计划服务开始时间

时

分

Q10:服务类型

上门助浴

机构内助浴

社区集中助浴

其他

Q11:服务地点（若为上门服务，请填写服务对象地址）

省份

城市

区/县

详细地址

Q12:服务对象姓名

填空1

Q13:服务对象性别

男

女

Q14:服务对象年龄

填空1

Q15:服务对象主要健康状况

基本健康

行动不便

长期卧床

有心血管疾病史

有皮肤疾病

其他慢性病

其他

Q16:助浴前需评估的风险项（可多选）

血压/心率异常

体温异常

皮肤破损或感染

意识状态不清

情绪不稳定

有跌倒风险

其他

Q17:助浴前血压测量结果（如：120/80 mmHg）

填空1

Q18:助浴前体温测量结果（单位：℃）

填空1

Q19:计划使用的助浴方式

床上擦浴

轮椅转移至浴室

使用助浴椅/床

普通淋浴

盆浴

其他

Q20:预计助浴时长

15分钟以内

15-30分钟

30-45分钟

45-60分钟

60分钟以上

Q21:本次服务配备的助浴人员（可多选）

持证护理员

护士

康复师

社工

志愿者

家属协助

其他

Q22:主要助浴人员姓名及资质

填空1

Q23:本次服务携带的主要设备与物品（可多选）

便携式助浴床/椅

血压计、体温计

防滑垫

沐浴露、洗发水

干净毛巾、浴巾

换洗衣物

急救药箱

其他

Q24:服务对象或家属是否已签署知情同意书

是

否

不适用

Q25:紧急情况联系人姓名

填空1

Q26:紧急情况联系人电话

填空1

Q27:助浴后服务对象整体状态

良好，无不适

轻微疲劳，休息后缓解

出现不适（请说明）

未完成服务

Q28:助浴后血压测量结果（如：118/78 mmHg）

填空1

Q29:助浴过程中有无异常情况发生？如有，请描述

填空1

Q30:服务对象或家属反馈与评价

填空1

Q31:本次服务负责人签字

填空1

Q32:备案表填写日期

日期

助浴服务备案登记表

介绍

本模板旨在提供助浴服务标准化备案与管理的解决方案。帮助您规范服务流程、评估服务风险、记录服务详情，适合养老机构、社区服务中心和护理服务机构实现服务质量的监督与追溯。

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