助浴服务需求与体验信息收集表

尊敬的客户，您好！为了更好地了解您的需求，为您提供更安全、舒适、个性化的助浴服务，请您协助填写以下信息。所有资料将严格保密，仅用于服务优化。感谢您的支持！

Q1:您的姓名

填空1

Q2:您的性别

男

女

保密

Q3:您的出生日期

日期

Q4:您的联系电话

填空1

Q5:您的居住地址（用于安排上门服务）

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:您需要助浴服务的主要原因是？

高龄行动不便

术后康复期

失能/半失能

其他原因（请在下题说明）

Q7:请具体说明您需要助浴服务的原因（如上题选“其他”，请在此说明）

填空1

Q8:您目前的身体状况如何？

可自行站立，但需辅助

需坐姿洗浴

需卧姿洗浴

其他

Q9:您是否有以下健康状况或需要注意的事项？（可多选）

高血压

心脏病

糖尿病

皮肤敏感/破损

关节活动受限

认知障碍（如阿尔茨海默症）

无

其他

Q10:请补充说明您的健康状况或特殊需求

填空1

Q11:您希望的服务频率是？

每周1次

每周2-3次

每两周1次

每月1次

不定期，按需预约

Q12:您希望的服务时长是？

30分钟左右

45分钟左右

60分钟左右

90分钟以上

Q13:您偏好的服务时间段是？

上午（9:00-12:00）

下午（13:00-17:00）

晚上（18:00-20:00）

Q14:您对助浴服务员的性别有要求吗？

希望是女性

希望是男性

无要求

Q15:您希望助浴服务包含哪些内容？（可多选）

全身擦浴

淋浴/盆浴辅助

洗头

面部清洁

修剪指甲（手/脚）

更换衣物/床单

简单的按摩放松

其他

Q16:请说明您对助浴服务的其他具体期望

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Q17:您的家中洗浴环境如何？

有独立浴室，设施齐全

有独立浴室，但需改造/加装扶手等

无独立浴室，需在房间内进行

其他

Q18:您家中是否有以下辅助洗浴设备？

淋浴椅/凳

防滑垫

安全扶手

浴缸

均无

Q19:请描述您家中洗浴区域的具体情况（如空间大小、有无台阶等）

填空1

Q20:服务过程中，您希望有家属在场陪同吗？

希望有家属全程陪同

希望家属在附近，有事可随时呼叫

不需要家属陪同

视情况而定

Q21:紧急联系人姓名及关系

填空1

Q22:紧急联系人电话

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Q23:您通过什么渠道了解到我们的服务？

社区/街道推荐

亲友介绍

网络搜索

宣传单/广告

其他

Q24:您对助浴服务的整体了解程度如何？（1分为完全不了解，5分为非常了解）

分数

标签

Q25:您目前最关心服务的哪个方面？

服务人员专业性与态度

服务安全性

价格与收费方式

服务流程的便捷性

隐私保护

Q26:您对服务费用有何期望或疑问？

填空1

Q27:您还有哪些问题或建议想告诉我们？

填空1

助浴服务需求与体验信息收集表

介绍

本模板旨在收集客户对上门助浴服务的详细需求与偏好。帮助您了解客户身体状况、评估洗浴环境、明确服务期望，适合居家养老服务机构、康复中心和社区护理人员为行动不便者制定安全、舒适、个性化的洗浴方案。

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