养老助医登记表

为更好地为您提供养老助医服务，请协助我们完成以下信息登记。

Q1:长者姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:本人联系电话

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:目前居住状况

独自居住

与配偶同住

与子女同住

与保姆/护工同住

养老机构

Q8:主要经济来源

退休金/养老金

子女赡养

政府补贴

个人储蓄

其他

Q9:您希望获得哪些方面的助医服务？（可多选）

定期健康体检

上门基础诊疗（如测血压、血糖）

陪同就医/挂号

康复理疗指导

用药指导与提醒

心理健康关怀

紧急呼叫与救助

其他

Q10:您目前的身体活动能力如何？

可独立活动，无需辅助

需使用拐杖、助行器等辅助

需他人搀扶才能行走

长期卧床或坐轮椅

Q11:您是否患有以下慢性疾病？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病（如冠心病）

脑卒中（中风）

关节炎/骨质疏松

慢性呼吸系统疾病（如慢阻肺）

阿尔茨海默症（认知障碍）

无

其他

Q12:目前正在服用的主要药物（请注明药名及用法）

填空1

Q13:是否有药物过敏史？

是

否

不清楚

Q14:如有药物过敏，请说明具体药物

填空1

Q15:是否有手术史或重大病史？

是

否

Q16:如有手术史或重大病史，请简要说明

填空1

Q17:您对助医服务的期望频率是？

每周一次

每两周一次

每月一次

按需服务

其他

Q18:您更倾向于哪种服务时间？

工作日上午

工作日下午

周末

均可

Q19:紧急联系人姓名

填空1

Q20:紧急联系人电话

填空1

Q21:紧急联系人与您的关系

配偶

子女

其他亲属

朋友/邻居

社区工作人员

Q22:您是否已签订家庭医生服务或长期护理保险？

是，已签订家庭医生

是，已购买长期护理保险

两者均有

均无

Q23:请对您目前的健康状况进行整体评分（1分最差，5分最好）

分数

标签

Q24:您对养老助医服务还有哪些其他具体需求或建议？

填空1

Q25:请上传近期的体检报告或相关病历（可选）

选择文件上传

Q26:本人确认以上信息属实（请签名）

填空1

养老助医登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的长者健康信息与助医需求登记解决方案。帮助您收集个人基本信息、评估健康状况、明确服务需求，适合社区、养老机构及医疗服务提供者为老年人建立健康档案并制定个性化照护计划。

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