助医备案表

您好，为了协助您完成助医服务的备案登记，请根据实际情况填写以下信息。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:您是否为患者本人？

是

否

Q8:若为代办，请填写与患者关系

填空1

Q9:患者姓名

填空1

Q10:患者性别

男

女

Q11:患者出生日期

日期

Q12:患者身份证号码

填空1

Q13:患者联系电话

填空1

Q14:患者是否持有残疾证？

是

否

Q15:患者是否持有低保证明？

是

否

Q16:主要疾病诊断（请填写医院诊断名称）

填空1

Q17:确诊日期

日期

Q18:确诊医院名称

填空1

Q19:当前是否需要长期护理？

是，需要专人护理

是，需要部分协助

否，可自理

Q20:目前主要需要的助医服务类型是？

陪同就医

取送药品

康复指导

生活照料

心理疏导

其他

Q21:若选择“其他”，请具体说明

填空1

Q22:期望的服务频率是？

每天

每周数次

每周一次

每月数次

按需

Q23:期望的常规服务时间段（例如：上午）

时

分

Q24:紧急联系人姓名

填空1

Q25:紧急联系人电话

填空1

Q26:期望提供服务的地址（如与现住址不同请填写）

省份

城市

区/县

详细地址

Q27:是否有其他特殊需求或说明？

填空1

Q28:请上传患者身份证明文件（身份证/户口本）

选择文件上传

Q29:请上传相关病历或诊断证明

选择文件上传

Q30:请上传其他相关证明材料（如残疾证、低保证等）

选择文件上传

助医备案表

介绍

本模板旨在提供标准化的助医服务申请与备案登记解决方案。帮助您高效收集患者信息、评估护理需求、明确服务类型，适合医疗机构、社区服务中心和公益组织为病患及家属建立精准的助医服务档案。

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