养老助浴服务登记表

Q1:服务对象姓名

Q2:服务对象性别

Q3:服务对象出生日期

Q4:服务对象身份证号码

Q5:服务对象联系电话

Q6:服务对象常住地址

Q7:本次助浴服务地点为

Q8:服务对象目前主要活动能力如何？

Q9:服务对象是否有以下病史或健康状况？（可多选）

Q10:服务对象是否有药物过敏史？

Q11:若有药物过敏史，请具体说明

Q12:服务对象是否有跌倒史？

Q13:服务对象目前是否需要长期服用药物？

Q14:如需长期服药，请简述主要药物名称及服用时间

Q15:服务对象对水温的偏好是？

Q16:服务对象对助浴环境的特殊要求（如光线、通风、私密性）

Q17:如有其他环境要求，请具体说明

Q18:是否需要使用专用助浴设备（如助浴椅、移位机）？

Q19:本次服务希望预约的助浴时长？

Q20:希望预约的服务频次是？

Q21:若选择其他频次，请具体说明

Q22:服务对象是否有其他特殊习惯或注意事项需要服务人员知晓？（如怕水、需要特定洗护用品等）

Q23:紧急联系人姓名

Q24:紧急联系人关系

Q25:紧急联系人电话

Q26:您是通过何种渠道了解到本服务的？

Q27:您对本助浴服务还有哪些其他期望或建议？

Q28:为保障服务安全，我们可能需要与服务对象或其家属签订服务知情同意书，您是否知晓并同意？

Q29:您希望预约的服务开始日期

Q30:您希望预约的服务开始时间（建议时段）

Q31:申请人/家属签名（确认信息真实有效）