助医服务收集表

感谢您选择我们的助医服务。为更好地了解您的需求并提供精准帮助，请您填写以下信息。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:联系电话

填空1

Q5:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:您本次需要助医服务的主要原因是？

常规复诊

新症状就诊

取药/送药

陪同检查

其他

Q7:您需要助医人员提供哪些具体协助？（可多选）

交通接送

医院挂号/取号

就诊引导与陪同

与医生沟通病情

取送检查报告

缴费

其他

Q8:您计划就诊的医院名称是？

市第一人民医院

市中心医院

医科大学附属医院

中医院

其他（请在下题说明）

Q9:若上题选择“其他”，请填写具体医院名称

填空1

Q10:您计划就诊的科室是？

内科

外科

妇产科

儿科

骨科

眼科

耳鼻喉科

中医科

其他

Q11:您希望的就诊日期（或预约日期）

日期

Q12:您希望的就诊大致时间（如上午、下午或具体时段）

时

分

Q13:您目前的身体活动能力如何？

可独立行走

需搀扶或使用助行器

需使用轮椅

卧床，需搬运

Q14:您是否有特殊的医疗需求或注意事项？

有过敏史

有慢性病史（如高血压、糖尿病）

有手术史

需携带特定医疗设备（如氧气）

无

Q15:请详细说明上题中提到的特殊需求或病史

填空1

Q16:您希望助医人员的性别是？

男

女

不限

Q17:您对助医人员的语言沟通有何要求？

普通话

本地方言

无特殊要求

Q18:本次服务的紧急联系人姓名

填空1

Q19:紧急联系人电话

填空1

Q20:您如何了解到我们的助医服务？

亲友推荐

社区宣传

网络搜索

医院合作方介绍

其他

Q21:您对本次服务信息收集过程的满意度（1-5分，1为非常不满意，5为非常满意）

分数

标签

Q22:您对助医服务还有哪些其他期望或建议？

填空1

助医服务收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的助医服务需求收集解决方案。帮助您高效收集患者信息、精准匹配陪护需求、优化服务安排流程，适合医疗机构、社区及公益组织为行动不便的患者提供个性化医疗协助。

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