健康体检信息收集表

为了全面了解您的健康状况，为后续体检安排及健康指导提供依据，请如实填写以下信息。所有数据将严格保密。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q5:手机号码

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:您本次体检的主要目的是？

常规年度体检

入职/入学体检

特定疾病筛查（如心脑血管、肿瘤等）

健康评估与咨询

其他

Q8:您是否有吸烟习惯？

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

Q9:您是否有饮酒习惯？

从不饮酒

偶尔饮酒

经常饮酒（每周数次）

已戒酒

Q10:您的饮食习惯如何？

清淡均衡

偏油腻

偏咸

偏甜

不规律

Q11:您每周进行规律体育锻炼的频率是？

几乎不锻炼

1-2次

3-4次

5次及以上

Q12:您是否有已知的药物过敏史？

无

有（请在下题说明）

Q13:如有药物过敏，请具体说明过敏药物名称

填空1

Q14:您目前是否患有或曾患有以下慢性疾病？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病（如冠心病、心律失常等）

脑血管疾病（如脑梗塞等）

慢性肝病

慢性肾病

哮喘/慢性支气管炎

肿瘤

甲状腺疾病

其他

无

Q15:若选“其他”慢性疾病，请具体说明

填空1

Q16:您的直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有以下疾病史？（可多选）

高血压

糖尿病

冠心病

脑卒中

恶性肿瘤

精神类疾病

其他遗传性疾病

无

Q17:若选“其他”家族史，请具体说明

填空1

Q18:您近期是否有以下不适症状？（可多选）

头晕/头痛

胸闷/心悸

咳嗽/咳痰

腹痛/腹泻

关节/肌肉疼痛

视力/听力下降

乏力/易疲劳

睡眠障碍

情绪波动/焦虑

体重明显变化

无不适

Q19:您近期的睡眠质量如何？

很好，入睡快，睡眠深

一般，偶有失眠

较差，经常失眠或早醒

很差，严重影响日间状态

Q20:您近期的精神压力水平如何？

无压力

轻度压力

中度压力

重度压力

Q21:您是否正在服用任何药物（包括处方药、非处方药、保健品）？

否

是（请在下题说明）

Q22:如正在服药，请列出药物名称及服用原因

填空1

Q23:女性专用：您是否处于孕期或哺乳期？

否

是（孕期）

是（哺乳期）

不适用

Q24:女性专用：您的末次月经日期（如适用）

日期

Q25:您是否有过手术史？

无

有（请在下题说明）

Q26:如有手术史，请说明手术名称、部位及时间

填空1

Q27:您是否有过输血史？

无

有

Q28:您对本次体检是否有特定的关注项目或健康疑问？

填空1

Q29:如有既往重要的体检报告或病历资料，请上传

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健康体检信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的个人健康信息收集解决方案。帮助您全面了解客户健康状况、评估生活习惯与风险、采集个人及家族病史，适合医疗机构、体检中心和健康管理公司为客户制定个性化的体检与健康指导方案。

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