体检备案表

Q1:姓名

Q2:性别

Q3:出生日期

Q4:身份证号码

Q5:联系电话

Q6:常住地址

Q7:婚姻状况

Q8:血型

Q9:是否有药物过敏史？

Q10:如有药物过敏史，请具体说明

Q11:是否有食物过敏史？

Q12:如有食物过敏史，请具体说明

Q13:是否有吸烟习惯？

Q14:是否有饮酒习惯？

Q15:近半年内是否接受过手术？

Q16:如近半年内接受过手术，请说明手术名称及时间

Q17:是否患有慢性疾病（如高血压、糖尿病等）？

Q18:如患有慢性疾病，请具体说明

Q19:直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有重大疾病史（如心脏病、癌症等）？

Q20:如有直系亲属重大疾病史，请具体说明

Q21:近期是否有以下不适症状？（可多选）

Q22:如选择“其他”症状，请具体描述

Q23:本次体检的主要目的是什么？（可多选）

Q24:如选择“其他”目的，请具体说明

Q25:您希望本次体检重点关注的部位或系统是？

Q26:请提供一位紧急联系人姓名

Q27:紧急联系人联系电话

Q28:与紧急联系人的关系

Q29:请上传过往重要体检报告或病历资料（可选）