养老查询备案表

欢迎填写养老查询备案表，请根据您的实际情况如实填写，以便我们为您提供更精准的养老信息与服务。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:您目前的居住状态是？

独居

与配偶同住

与子女同住

与亲友同住

在养老机构居住

Q8:您当前的健康状况如何？

良好，生活完全自理

一般，需要少量协助

较差，需要较多照料

患有慢性疾病，需长期服药

有失能/半失能情况

Q9:您目前主要的经济来源是？（可多选）

退休金/养老金

子女赡养

个人积蓄/投资收益

政府补贴/低保

继续工作收入

其他

Q10:您是否已参加基本养老保险？

是，已领取养老金

是，尚未领取

否，未参加

Q11:您对哪种类型的养老服务更感兴趣？

居家养老（上门服务）

社区日间照料

机构养老（养老院/公寓）

医养结合型养老

旅居养老

尚未考虑清楚

Q12:您希望养老服务机构能提供哪些服务？（可多选）

生活照料（助餐、助洁）

医疗护理（康复、用药管理）

精神慰藉（陪伴、文娱活动）

紧急呼叫与安全监护

健康管理与定期体检

法律援助与权益维护

Q13:您能接受的每月养老费用预算是多少？

2000元以下

2000-4000元

4000-6000元

6000-8000元

8000元以上

Q14:您在选择养老机构时，最看重哪个因素？

地理位置与交通

环境与设施

服务内容与质量

收费标准

医护水平与医疗保障

机构口碑

Q15:您是否了解长期护理保险政策？

非常了解

了解一些

听说过但不了解

完全不了解

Q16:您是否已为自己未来的养老生活（如医疗、照护）做了相关规划或储备？

已有详细规划

有初步想法和准备

正在考虑中

尚未开始规划

Q17:您希望通过哪些渠道获取养老政策与服务信息？（可多选）

社区宣传栏/活动

政府官方网站/公众号

电视/广播/报纸

子女/亲友告知

养老服务机构咨询

手机APP/小程序

Q18:您对当前社区提供的养老服务满意吗？

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

不清楚/未使用过

Q19:您的紧急联系人姓名

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Q20:紧急联系人电话

填空1

Q21:紧急联系人与您的关系是？

配偶

子女

兄弟姐妹

其他亲属

朋友/邻居

Q22:您对养老政策或服务还有哪些具体的疑问或建议？

填空1

养老查询备案表

介绍

本模板旨在提供全面的老年人信息备案与需求收集解决方案。帮助您系统评估健康状况、精准匹配养老模式、科学规划养老预算，适合民政部门、养老机构和社区服务中心为老年人建立档案并提供个性化服务。

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