援助备案表

您好，请填写此援助备案表，以便我们了解您的基本情况和需求，为您提供更有效的帮助。请如实填写以下信息。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:目前婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q5:身份证号码

填空1

Q6:联系电话

填空1

Q7:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:您的户籍所在地

本地户籍

外地户籍

Q9:当前就业状况

在职

失业/待业

学生

退休

其他

Q10:主要收入来源

工资收入

经营收入

务农收入

退休金/养老金

政府补助

亲友资助

其他

Q11:您家庭的主要经济困难类型是？

因病致困

因学致困

因残致困

因灾致困

失业/无稳定收入

其他

Q12:您希望获得哪方面的援助？（可多选）

生活物资援助

医疗费用补助

教育费用补助

就业技能培训

住房保障

法律援助

心理疏导

其他

Q13:请简要描述您目前面临的主要困难

填空1

Q14:您是否曾接受过政府或其他社会组织的援助？

是

否

Q15:若曾接受过援助，请简要说明援助内容

填空1

Q16:您的家庭成员人数（包括您自己）

1人

2人

3人

4人

5人及以上

Q17:家庭成员中是否有未成年人？

有

无

Q18:家庭成员中是否有60岁及以上老人？

有

无

Q19:家庭成员中是否有残疾人？

有

无

Q20:家庭成员中是否有重大疾病患者？

有

无

Q21:重大疾病患者姓名及所患疾病

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Q22:家庭人均月收入范围

1000元以下

1001-2000元

2001-3000元

3001-5000元

5000元以上

Q23:家庭主要支出项目

食品

住房（房租/房贷）

医疗

教育

日常水电煤等

其他

Q24:紧急联系人姓名

填空1

Q25:紧急联系人电话

填空1

Q26:与紧急联系人的关系

配偶

父母

子女

兄弟姐妹

其他亲属

朋友/同事

Q27:您希望通过何种方式获得后续联系？

电话

短信

电子邮件

社区/村委会转达

其他

Q28:您的电子邮箱（选填）

填空1

Q29:请上传相关证明材料（如低保证、残疾证、病历、学生证等）

选择文件上传

Q30:本人承诺以上所填信息真实有效，并授权相关部门进行核实。

填空1

援助备案表

介绍

本模板旨在为困难家庭和个人提供标准化的援助需求信息收集解决方案。帮助您高效收集申请人信息、精准评估困难类型、全面了解援助需求，适合政府机构、公益组织和社区服务中心开展社会救助与帮扶工作。

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