援助对象信息收集表

感谢您填写此表，我们将根据您提供的信息，为您提供更精准的援助服务。所有信息将被严格保密。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:您的民族

汉族

蒙古族

回族

藏族

维吾尔族

苗族

彝族

壮族

布依族

朝鲜族

满族

侗族

瑶族

白族

土家族

哈尼族

哈萨克族

傣族

黎族

傈僳族

佤族

畲族

高山族

拉祜族

水族

东乡族

纳西族

景颇族

柯尔克孜族

土族

达斡尔族

仫佬族

羌族

布朗族

撒拉族

毛南族

仡佬族

锡伯族

阿昌族

普米族

塔吉克族

怒族

乌孜别克族

俄罗斯族

鄂温克族

德昂族

保安族

裕固族

京族

塔塔尔族

独龙族

鄂伦春族

赫哲族

门巴族

珞巴族

基诺族

其他

Q5:身份证号码

填空1

Q6:您的联系电话

填空1

Q7:您的常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:您的婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q9:您的家庭成员情况（可多选）

配偶

子女（未成年）

子女（成年）

父母

其他亲属

Q10:您的最高学历

小学及以下

初中

高中/中专/技校

大专

本科

硕士及以上

Q11:您目前的身体健康状况

健康

有慢性病，可自理

有慢性病，需部分照料

残疾

重大疾病

Q12:您目前的就业状况

在职

失业/待业

退休

学生

务农

无劳动能力

Q13:您家庭的主要收入来源

工资性收入

务农收入

经营收入

退休金/养老金

政府救助/补贴

子女赡养

亲友资助

其他

Q14:您家庭的人均月收入大约在哪个范围？

1000元以下

1000-2000元

2000-3000元

3000-5000元

5000元以上

Q15:您家庭目前面临的主要困难有哪些？（可多选）

收入低，生活困难

医疗支出大

子女教育负担重

住房条件差或无房

照料老人/病人压力大

缺乏就业技能/机会

其他

Q16:您是否正在享受以下政府或社会救助？（单选）

城乡居民最低生活保障

特困人员救助供养

临时救助

残疾人两项补贴

医疗救助

教育救助

住房救助

未享受任何救助

Q17:您是否有残疾证？

有

无

Q18:您是否为退役军人？

是

否

Q19:您是否为优抚对象？

是

否

Q20:您目前最希望获得哪方面的援助？

基本生活保障

医疗救助

就业帮扶

子女教育支持

住房改善

心理关怀/陪伴

法律援助

其他

Q21:请简要描述您家庭的具体情况和当前最紧迫的需求

填空1

Q22:紧急联系人姓名

填空1

Q23:紧急联系人电话

填空1

Q24:紧急联系人与您的关系

填空1

Q25:您是否同意我们将您的信息用于后续援助服务的联络与跟进？

同意

不同意

援助对象信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化、全面的援助对象信息收集解决方案。帮助您高效采集个人信息、精准评估困难状况、明确援助需求，适合政府民政部门和公益组织开展精准的社会救助工作。

标签

关于

2个月前

更新

0

频次

25

题目数

分享

问卷网

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷