社区安全登记表

为了构建更安全、和谐的社区环境，请您协助完成以下信息登记。您的个人信息将被严格保密。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:您在社区内的详细住址（楼栋-单元-房号）

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:居住类型

业主

租户

其他

Q8:您的职业

企业员工

机关事业单位

自由职业

学生

退休

其他

Q9:紧急联系人姓名

填空1

Q10:紧急联系人电话

填空1

Q11:您家中常住人员情况（可多选）

老人（60岁以上）

儿童（12岁以下）

孕妇

行动不便者

无以上情况

Q12:您家中饲养的宠物类型（可多选）

狗

猫

其他宠物

无宠物

Q13:您是否清楚本社区的消防通道和紧急出口位置？

非常清楚

大致了解

不太清楚

完全不清楚

Q14:您是否了解社区物业或安保的联系电话？

是，并已保存

知道号码但未保存

不知道

Q15:您家中是否配备了灭火器？

是，且会使用

是，但不会使用

没有

不清楚

Q16:您是否收到过可疑的推销、诈骗电话或上门人员？

经常

偶尔

从未

不确定

Q17:您对社区目前的公共区域（如楼道、电梯、停车场）照明情况是否满意？

非常满意

比较满意

一般

不满意

非常不满意

Q18:您认为社区目前存在哪些安全隐患？（可多选）

外来人员随意进出

电动车违规充电/停放

消防通道堵塞

高空抛物风险

监控盲区

夜间照明不足

宠物管理问题

其他

Q19:针对您选择的隐患，请简要描述具体位置或情况

填空1

Q20:您是否愿意加入社区安全志愿者队伍？

非常愿意

可以考虑

暂时没有时间

不愿意

Q21:您希望通过哪种方式接收社区安全通知？

微信群/公众号

短信

社区公告栏

上门通知

均可

Q22:请上传您的身份证正面照片（用于核实业主/住户身份，仅限内部存档）

选择文件上传

Q23:对于社区安全管理，您还有其他意见或建议吗？

填空1

社区安全登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的社区住户安全信息登记方案。帮助您收集住户基础信息、排查安全隐患、建立应急联络机制，适合社区物业、街道办和安保部门用于构建更安全的居住环境。

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