商铺安全登记表

为保障商铺经营安全，请如实填写以下信息，共同营造安全、有序的经营环境。

Q1:商铺名称

填空1

Q2:经营负责人姓名

填空1

Q3:负责人联系电话

填空1

Q4:商铺详细地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q5:商铺经营类型

餐饮

零售

教育培训

休闲娱乐

美容美发

其他服务业

其他

Q6:商铺是否已办理营业执照？

是

否

Q7:营业执照注册号

填空1

Q8:商铺是否为独立经营？

是

否

Q9:若为连锁经营，请填写所属品牌/公司名称

填空1

Q10:商铺开业日期

日期

Q11:商铺日常营业开始时间

时

分

Q12:商铺日常营业结束时间

时

分

Q13:商铺内是否配备灭火器？

是

否

Q14:灭火器是否在有效期内？

是

全部在有效期

部分过期

均过期

未配备

Q15:商铺内是否安装烟雾报警器？

是

否

Q16:商铺内是否有裸露或私拉乱接的电线？

是

否

Q17:商铺内是否存放易燃易爆物品（如酒精、燃气罐等）？

是

否

Q18:若存放易燃易爆物品，请说明存放位置及安全措施

填空1

Q19:商铺内是否使用明火（如燃气灶、酒精炉等）？

是

否

Q20:商铺是否设有安全出口，且保持畅通？

是

否

Q21:商铺内是否张贴安全疏散指示图？

是

否

Q22:商铺内是否配备应急照明设备？

是

否

Q23:商铺内是否有监控设备？

是

否

Q24:商铺是否有夜间值守人员？

是

否

Q25:商铺是否购买过公众责任险或财产险？

是

否

Q26:商铺内近期是否发生过安全事故或隐患？若有，请简述

填空1

Q27:对商铺所在区域的安全管理有何建议？

填空1

Q28:负责人是否接受过消防安全培训？

是

否

Q29:是否愿意参加后续组织的安全培训或演练？

是

否

Q30:请填写本次登记人姓名

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Q31:登记日期

日期

商铺安全登记表

介绍

本模板旨在提供商铺安全信息登记与管理的标准化解决方案。帮助您规范安全信息采集、排查消防隐患、评估经营风险，适合商场物业、街道安监部门及商铺经营者建立全面的安全台账。

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