租房安全信息收集表

为了保障您的居住安全，请协助填写以下信息，以便我们评估和改进房屋安全状况。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:联系电话

填空1

Q3:当前租住房屋地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q4:您居住的房屋类型是？

公寓

独栋住宅

联排别墅

其他

Q5:房屋的建造年代大致是？

5年以内

5-10年

10-20年

20年以上

不清楚

Q6:请检查房屋内已安装的安全设施（可多选）

烟雾报警器

一氧化碳报警器

灭火器

防盗门/窗

紧急照明灯

安全出口标识

其他

均未安装

Q7:烟雾报警器是否正常工作？

是，工作正常

否，已损坏

未安装

不确定

Q8:房屋内的电路、插座、开关是否有老化、破损或异常发热现象？

是，有明显问题

否，状态良好

不确定

Q9:燃气管道或燃气设备（如热水器、灶具）是否有泄漏迹象或异味？

是，有可疑迹象

否，无异常

不确定

Q10:房屋内是否存在以下消防安全隐患？（可多选）

杂物堵塞消防通道

电线私拉乱接

使用大功率电器超负荷

易燃物品靠近热源

未发现明显隐患

Q11:门窗的锁具是否牢固可靠？

是，非常牢固

基本牢固

部分损坏或松动

很差，需要更换

Q12:您是否了解房屋的紧急疏散路线和集合点？

是，非常清楚

大概了解

不太清楚

完全不了解

Q13:您或室友是否接受过基础的消防安全知识培训（如灭火器使用）？

是，接受过

没有接受过

部分人接受过

Q14:您认为房屋周边社区的整体治安状况如何？

非常好

良好

一般

较差

非常差

Q15:房屋内是否配备了急救药箱？

是，且药品齐全

是，但药品不全

没有配备

不清楚

Q16:如果发现房屋存在安全隐患，您通常如何联系处理？（例如：联系房东、物业、自行解决等）

填空1

Q17:您认为房东/管理方对房屋安全问题的响应是否及时有效？

非常及时有效

比较及时

一般

反应迟缓

从未联系过

Q18:您最关注以下哪些方面的居住安全？（可多选）

消防安全

防盗安全

用电安全

用气安全

结构安全（如漏水、墙体）

社区治安

其他

Q19:您是否愿意参加由社区或物业组织的安全知识讲座或演练？

非常愿意

看时间安排

不太感兴趣

完全不愿意

Q20:对于提升您当前租住房屋的安全性，您有什么具体的建议或需求？

填空1

Q21:本次信息收集日期

日期

Q22:请对您当前租住房屋的整体安全状况进行评分（1分非常不安全，5分非常安全）

分数

标签

Q23:其他需要补充说明的安全相关信息

填空1

租房安全信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的租住房屋安全检查与信息收集方案。帮助您评估安全状况、识别潜在隐患、收集租户需求，适合房东和物业系统化管理租赁房屋安全。

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