出租房安全登记表

Q1:出租房屋地址

Q2:房屋类型

Q3:房屋主要用途

Q4:房屋内是否安装烟雾报警器？

Q5:房屋内是否安装一氧化碳报警器？

Q6:房屋内配备了以下哪些消防器材？（可多选）

Q7:房屋内是否配备了急救药箱？

Q8:房屋内电线线路是否存在老化、裸露现象？

Q9:燃气管道/液化气罐及连接软管是否定期检查？

Q10:房屋内是否存放易燃易爆物品（如大量酒精、汽油等）？

Q11:阳台、窗户等是否有防盗网或防护栏？

Q12:主要出入口门锁是否为安全等级较高的锁具？

Q13:房屋内是否安装了监控设备？

Q14:房屋内是否有明显的结构安全隐患（如墙体开裂、地面沉降等）？

Q15:房屋内是否有漏水、渗水现象？

Q16:房屋内通风是否良好，有无潮湿、霉味？

Q17:房屋内常住人口数量

Q18:房屋内是否有以下特殊人群居住？（可多选）

Q19:是否了解并熟悉房屋的紧急疏散通道？

Q20:是否制定过家庭火灾逃生计划？

Q21:过去一年内是否发生过安全事故（如火灾、触电、燃气泄漏等）？

Q22:房屋业主/管理责任人姓名

Q23:房屋业主/管理责任人联系电话

Q24:紧急联系人（非业主）姓名

Q25:紧急联系人联系电话

Q26:本次安全检查日期

Q27:填写人签名（确认信息属实）