燃气设施备案登记表

尊敬的客户，为确保燃气设施安全规范，请如实填写以下备案信息。感谢您的配合。

Q1:单位/个人名称

填空1

Q2:备案主体类型

企业

个体工商户

个人用户

Q3:统一社会信用代码/身份证号码

填空1

Q4:法定代表人/负责人姓名

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:燃气设施安装/使用地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:燃气设施主要用途

工业生产

商业服务

居民生活

其他

Q8:燃气设施具体用途描述（如为其他请说明）

填空1

Q9:燃气种类

天然气

液化石油气(LPG)

人工煤气

其他

Q10:主要用气设备名称及型号

填空1

Q11:用气设备数量

填空1

Q12:燃气设施安装/启用日期

日期

Q13:燃气管道敷设方式

架空

埋地

沿墙敷设

室内明管

Q14:是否安装燃气泄漏报警装置

是

否

Q15:燃气泄漏报警装置品牌及型号（如已安装）

填空1

Q16:是否安装紧急切断阀

是

否

Q17:是否定期进行安全检查

是，有记录

是，无记录

否

Q18:最近一次安全检查日期

日期

Q19:安全检查单位名称

填空1

Q20:燃气设施日常管理人姓名

填空1

Q21:日常管理人联系电话

填空1

Q22:请上传燃气设施平面布置图

选择文件上传

Q23:请上传燃气管道材质及合格证明

选择文件上传

Q24:请上传主要用气设备合格证或检测报告

选择文件上传

Q25:您认为当前燃气设施存在哪些潜在风险？（可多选）

管道老化

接口松动

通风不良

报警器失效

设备超期服役

其他

无

Q26:其他风险具体说明

填空1

Q27:是否已制定燃气事故应急预案

是

否

Q28:备案申请人签名

填空1

Q29:申请日期

日期

燃气设施备案登记表

介绍

本模板旨在提供燃气设施信息标准化备案登记的解决方案。帮助您规范信息填报、记录安全检查、识别潜在风险，适合燃气公司、监管部门及燃气使用单位进行安全管理和合规备案。

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