用气安全登记表

为确保您和家人的用气安全，请协助我们完成以下信息登记。所有信息仅用于安全检查与记录。

Q1:登记单位/小区名称

填空1

Q2:具体地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q3:户主/联系人姓名

填空1

Q4:联系电话

填空1

Q5:燃气类型

管道天然气

瓶装液化石油气

其他

Q6:燃气灶具是否具有熄火保护装置

是

否

不清楚

Q7:燃气热水器类型

强排式

平衡式

直排式

无燃气热水器

Q8:燃气热水器安装位置

厨房

阳台

浴室

其他位置

无燃气热水器

Q9:连接软管类型

金属波纹管

橡胶软管

不清楚

Q10:连接软管最近一次更换日期

日期

Q11:是否安装燃气泄漏报警器

是

否

Q12:燃气泄漏报警器是否正常工作

是

否

未安装

Q13:用气场所是否保持通风良好

是

一般

否

Q14:燃气管道、阀门是否有锈蚀、油污或私自改动痕迹

无异常

有锈蚀

有油污

有私自改动

不清楚

Q15:您主要通过哪些渠道了解用气安全知识？（可多选）

社区/物业宣传

燃气公司宣传

电视/网络

家人朋友告知

很少关注

Q16:您是否知道燃气泄漏时的应急处理方法

非常清楚

大致了解

不太清楚

Q17:您是否定期进行用气安全自查

每月一次

每季度一次

每年一次

很少自查

Q18:上次接受燃气公司安全检查的日期

日期

Q19:对上次安全检查服务的满意度

非常满意

满意

一般

不满意

Q20:您对燃气安全服务有何建议或意见？

填空1

Q21:是否同意工作人员上门进行免费安全检查

同意，请预约

暂不需要，谢谢

Q22:希望的预约时间段（如同意上门）

填空1

Q23:本次登记人姓名（如非户主）

填空1

Q24:登记日期

日期

用气安全登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的居民用气安全信息登记解决方案。帮助您收集燃气设备信息、评估安全风险、记录安全检查历史，适合燃气公司、物业管理和社区服务机构开展全面的家庭燃气安全隐患排查与建档。

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