用水安全登记表

为了全面了解您的用水安全状况，以便提供更有针对性的指导与服务，请您根据实际情况填写本登记表。

Q1:您的详细住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q2:您家中的主要饮用水来源是？

市政自来水

小区自备井水

桶装/瓶装水

家用净水器过滤水

其他

Q3:您认为以下哪些是家庭用水可能存在的安全隐患？（可多选）

水源污染

管道老化生锈

储水设备（如水箱）不洁

净水设备滤芯未及时更换

用水习惯不良（如生熟水混用）

不清楚

Q4:您家中的自来水在静置一段时间后，是否有肉眼可见的杂质或颜色？

经常有

偶尔有

从未发现

没注意过

Q5:您是否定期清洗家中的储水设备（如热水器、储水桶）？

是，定期清洗

否，很少或从未清洗

家中无此类设备

Q6:您家中的净水设备（如有）滤芯更换频率是？

严格按照说明书建议周期更换

凭感觉或出水变慢时更换

安装后从未更换

家中未安装净水设备

Q7:您是否了解所在地区自来水厂的常规水质检测报告？

了解并关注

听说过但不了解具体内容

完全不了解

Q8:您家中有婴幼儿、老人或免疫力较低的特殊人群吗？

有

没有

Q9:您通常通过哪些渠道获取用水安全知识？（可多选）

社区宣传

电视/广播

网络（社交媒体、新闻）

家人朋友告知

专业机构（如自来水公司）发布的信息

很少关注

Q10:您是否曾因水质问题（如异味、浑浊）向相关部门反映或咨询？

是

否

Q11:您对当前家中自来水水质的整体满意度如何？（1分为非常不满意，5分为非常满意）

分数

标签

Q12:您是否愿意参加社区或水务部门组织的用水安全知识讲座？

非常愿意

视情况而定

不太愿意

没兴趣

Q13:在家庭用水安全方面，您最关心或最希望得到解答的问题是什么？

填空1

Q14:您是否考虑在未来半年内为家庭添置或升级净水设备？

已在计划中

正在考虑

暂不考虑

已拥有满意设备

Q15:您处理突发停水时，主要的应急备用水来源是？

提前储备的自来水

购买的瓶装水/桶装水

其他水源（如井水）

没有准备

Q16:您的姓名（选填）

填空1

Q17:您的联系电话（选填）

填空1

用水安全登记表

介绍

本模板旨在提供家庭用水安全状况的标准化评估与登记解决方案。帮助您了解饮用水来源、识别潜在安全隐患、评估用水习惯，适合社区居民、水务管理部门和公共卫生机构开展精准的用水安全调研与服务规划。

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