矛盾纠纷登记表

为妥善处理您反映的问题，请您如实填写以下信息。我们将对您的个人信息严格保密。

Q1:您的姓名

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Q2:您的性别

男

女

保密

Q3:您的联系电话

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Q4:您的常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q5:矛盾纠纷发生日期

日期

Q6:矛盾纠纷涉及的主体是

个人与个人

个人与单位/组织

单位/组织之间

Q7:对方当事人姓名或单位名称

填空1

Q8:对方当事人联系电话（如知晓）

填空1

Q9:矛盾纠纷发生地点

居住地/社区内

工作单位内

公共场所

网络平台

其他

Q10:请具体描述矛盾纠纷发生的地点

填空1

Q11:矛盾纠纷的主要类型属于

邻里纠纷

婚姻家庭纠纷

合同纠纷

劳动争议

消费纠纷

损害赔偿纠纷

土地/房产纠纷

其他

Q12:请简要描述矛盾纠纷的起因和经过

填空1

Q13:矛盾纠纷造成了哪些具体影响或损失？

填空1

Q14:您是否已尝试自行协商解决？

是，已解决

是，未解决

否

Q15:您是否已向其他机构（如社区、派出所、行业主管部门）反映过？

是

否

Q16:若已反映，请说明反映的机构及处理情况

填空1

Q17:您希望通过哪种方式解决此纠纷？（可多选）

调解

仲裁

诉讼

行政裁决

其他

Q18:您对解决此纠纷的具体诉求是什么？

填空1

Q19:您是否愿意接受调解？

愿意

不愿意

视情况而定

Q20:您希望调解的时间偏好是

工作日白天

工作日晚间

周末

均可

Q21:请上传与纠纷相关的证据材料（如合同、协议、照片、录音录像、聊天记录截图等）

选择文件上传

Q22:其他需要补充说明的情况

填空1

矛盾纠纷登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的矛盾纠纷登记与处理流程。帮助您高效记录纠纷详情、明确各方诉求、规范调解申请，适合社区、街道、司法所及调解委员会快速受理和分流各类民事纠纷案件。

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