家庭纠纷情况收集表

本表旨在了解您的家庭纠纷基本情况，以便为您提供更有针对性的帮助。所有信息将严格保密，请您如实填写。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:与您发生纠纷的家庭成员是您的？

配偶

父母

子女

兄弟姐妹

其他亲属

Q3:对方姓名（可选）

填空1

Q4:纠纷首次发生的大致时间

日期

Q5:纠纷主要涉及哪些方面？

财产分配/继承

子女抚养/教育

老人赡养

家庭暴力

情感纠纷（如出轨、猜忌）

日常琐事/生活习惯

债务问题

其他

Q6:目前纠纷的状态是？

初次发生，正在沟通

多次发生，僵持不下

正在寻求外部调解

已进入法律程序

已暂时平息

Q7:纠纷对您的日常生活影响程度如何？

轻微影响

中度影响

严重影响

Q8:请评价您当前的情绪状态（1为非常差，5为非常好）

分数

标签

Q9:您是否曾尝试与对方进行正式沟通？

是，且有效果

是，但效果不佳

否，沟通困难

否，认为没有沟通必要

Q10:是否有其他家庭成员卷入或知晓此事？

是，大部分家庭成员知晓

是，少数家庭成员知晓

否，仅限当事人双方

不清楚

Q11:您认为导致纠纷的核心原因是什么？（请简要描述）

填空1

Q12:您希望获得哪方面的帮助或支持？

法律咨询

心理疏导

家庭调解服务

社区/居委会介入

经济援助

只是想倾诉

暂不需要帮助

Q13:您是否愿意接受第三方（如调解员、社工）的介入？

愿意

可以考虑

不愿意

视情况而定

Q14:请描述一次具体的纠纷事件（时间、地点、经过、结果）

填空1

Q15:在此次纠纷中，您认为对方的主要诉求是什么？

经济利益

情感需求

家庭地位/控制权

子女/老人相关权益

其他

Q16:您对解决此纠纷的底线或核心要求是什么？

填空1

Q17:您认为解决纠纷最大的障碍是什么？

双方情绪对立

缺乏有效沟通渠道

涉及复杂法律问题

经济条件限制

家庭其他成员的压力

其他

Q18:您期望在多长时间内解决此纠纷？（预计时间）

日期

Q19:如果纠纷无法私下解决，您是否会考虑法律途径？

是，这是最后手段

可能会考虑

不希望走到这一步

完全没考虑过

Q20:您认为对方可能愿意接受的解决方案有哪些？（您的猜测）

填空1

Q21:为缓解当前紧张关系，您自己可以做哪些努力？

主动沟通

暂时保持距离

寻求共同信任的亲友帮助

反思自身问题

暂时搁置争议

其他

Q22:请留下您的联系电话（用于后续联系，可选）

填空1

Q23:请留下您的电子邮箱（可选）

填空1

Q24:您更倾向于哪种后续跟进方式？

电话沟通

邮件联系

面对面会谈

暂时不需要跟进

Q25:您还有哪些其他情况需要补充说明？

填空1

家庭纠纷情况收集表

介绍

本模板旨在提供家庭纠纷情况收集与评估的标准化解决方案。帮助您梳理纠纷详情、识别核心矛盾、明确求助需求，适合社区、调解机构或法律服务机构为当事人提供精准的干预与支持。

标签

关于

4周前

更新

0

频次

25

题目数

分享

问卷网

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷