邻里纠纷登记表

尊敬的居民，您好！为妥善处理邻里纠纷，促进社区和谐，请您如实填写以下信息。我们将对您的个人信息严格保密。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:您的性别

男

女

Q3:您的联系电话

填空1

Q4:您的居住地址（楼栋号、单元号、门牌号）

省份

城市

区/县

详细地址

Q5:纠纷发生的大致日期

日期

Q6:纠纷发生的大致时间

时

分

Q7:纠纷涉及的另一方当事人姓名（如知晓）

填空1

Q8:对方当事人的居住地址（如知晓）

省份

城市

区/县

详细地址

Q9:本次纠纷的主要类型是？

噪音扰民

公共区域占用

宠物问题

漏水/渗水

垃圾堆放

停车位争议

言语冲突

其他

Q10:纠纷发生的具体位置是？

楼道/走廊

公共绿地/花园

停车场/车库

住宅室内

阳台/露台

其他公共区域

其他

Q11:请评估此次纠纷对您生活造成的影响程度（1为轻微，5为非常严重）

分数

标签

Q12:请简要描述纠纷的起因和经过

填空1

Q13:您是否已尝试与对方直接沟通？请说明沟通情况和结果

填空1

Q14:在纠纷发生前后，您是否采取了以下措施？

联系物业/业委会

报警处理

向社区/街道反映

自行协商

暂时忍耐

尚未采取任何措施

Q15:您希望社区或相关部门以何种方式介入调解？

组织双方当面调解

单独与对方沟通

出具书面调解建议

仅记录备案，暂不介入

其他

Q16:您是否保留了相关证据（如照片、视频、录音等）？如有，请简要描述

填空1

Q17:请上传相关证据材料（可选，最多3个文件）

选择文件上传

Q18:您认为解决此纠纷的关键点或您的核心诉求是什么？

填空1

Q19:您对调解成功的预期是？

乐观，相信能达成和解

一般，需要双方努力

不乐观，分歧较大

不确定

Q20:您对目前社区处理邻里纠纷的整体服务满意度如何？（0-10分，0分非常不满意，10分非常满意）

选项1

Q21:您对社区预防和化解邻里纠纷有何建议？

填空1

Q22:其他需要补充说明的情况

填空1

Q23:本人确认以上所填信息属实，并同意社区工作人员为调解此事联系我。

填空1

邻里纠纷登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的邻里纠纷登记与调解申请解决方案。帮助您详细记录纠纷事实、明确当事人诉求、评估影响程度，适合社区居民、物业及基层调解组织高效处理和化解邻里矛盾。

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