纠纷调解申请与信息收集表

欢迎使用本纠纷调解申请表单。请如实填写以下信息，以便调解员全面了解情况，并为您提供更有效的调解服务。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:申请人身份

自然人

法人/组织代表

Q3:联系电话

填空1

Q4:电子邮箱

填空1

Q5:通讯地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:被申请人/单位名称

填空1

Q7:被申请人/单位联系电话

填空1

Q8:本次纠纷主要涉及哪一领域？

消费购物

物业服务

邻里关系

劳动雇佣

合同履行

损害赔偿

知识产权

其他

Q9:纠纷发生的大致日期

日期

Q10:纠纷目前处于哪个阶段？

初次发生，尚未处理

双方已自行协商，未果

已向相关部门投诉

已进入诉讼程序

其他

Q11:请简要描述纠纷的基本事实与经过

填空1

Q12:您认为纠纷产生的主要原因是什么？（可多选）

沟通不畅

合同条款不明确

服务质量问题

费用支付争议

一方违约

理解差异

其他

Q13:您已向对方提出了哪些具体的诉求或解决方案？

填空1

Q14:对方对此有何回应？

填空1

Q15:您是否已提供或可以补充相关证据材料？

是，可以立即提供

是，需要时间整理

暂无，但可以说明情况

没有相关证据

Q16:请上传相关证据材料（如合同、聊天记录、票据、照片等），可上传多个文件

选择文件上传

Q17:您希望通过调解达成的首要目标是什么？

获得经济赔偿

要求对方履行合同/提供服务

要求对方道歉/澄清事实

修复关系，继续合作

终止关系，明确责任

其他

Q18:您对通过调解解决此纠纷的意愿有多强？

分数

标签

Q19:您是否愿意与对方进行面对面调解？

愿意

倾向于线上/电话调解

不愿意直接接触

视情况而定

Q20:您认为理想的调解时间或时间段是什么？（例如：工作日晚间、周末上午等）

填空1

Q21:是否有其他需要调解员特别关注的情况？

涉及未成年人

涉及行动不便人士

涉及情绪激动或冲突风险

涉及商业秘密/隐私

无特殊情况

Q22:请提供其他您认为对调解有帮助的信息

填空1

Q23:您是否同意调解过程遵循保密原则？

同意

不同意

需要了解具体条款

Q24:您对当前公共调解服务的整体了解程度如何？

选项1

Q25:调解员（选填）

填空1

纠纷调解申请与信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的纠纷调解申请与信息收集解决方案。帮助您高效提交申请、全面梳理事实、明确调解诉求，适合个人、企业及调解机构快速启动并管理纠纷调解流程。

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