防溺水安全教育信息登记表

您好！为加强防溺水安全教育与管理，提高安全意识，请如实填写以下信息。所有信息将严格保密。

Q1:学生姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:所在班级

填空1

Q5:监护人姓名

填空1

Q6:监护人联系电话

填空1

Q7:家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:您是否会游泳？

是，有正规学习经历

是，自学或非正规学习

否，完全不会

Q9:您认为最容易发生溺水事故的水域是？

江、河、湖泊

水库、池塘

海边

游泳馆

其他

Q10:您认为以下哪些行为是危险的？（可多选）

私自到野外水域游泳

在无救生员的水域游泳

在同伴怂恿下下水

身体不适时游泳

游泳前不做热身活动

不了解水域情况就下水

Q11:您是否接受过系统的防溺水安全教育？

是，学校/社区组织过

是，通过其他途径学习过

否，没有

Q12:如果发现有人溺水，您的第一反应是？

大声呼救，寻求成人帮助

立即跳下水施救

寻找救生圈、竹竿等工具

拨打110/120

不知所措

Q13:您认为监护人应如何履行防溺水监护责任？

明确告知孩子危险水域

掌握孩子的行踪

陪同孩子到安全场所游泳

教导孩子自救知识

以上全部

Q14:您所在的学校/社区是否设有防溺水警示牌或宣传栏？

是，非常明显

是，但不明显

没有注意到

完全没有

Q15:您希望通过哪些方式了解更多防溺水知识？（可多选）

学校主题班会

社区宣传活动

网络视频/文章

家庭亲子学习

宣传手册/海报

Q16:您对目前的防溺水教育措施满意吗？

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q17:对于加强防溺水工作，您有什么意见或建议？

填空1

Q18:监护人签名（确认已阅读并理解防溺水安全知识）

填空1

Q19:填写日期

日期

防溺水安全教育信息登记表

介绍

本模板旨在提供学生防溺水安全教育信息登记与风险评估的标准化解决方案。帮助您收集学生信息、评估安全意识、识别风险水域，适合学校、社区和教育机构开展系统性的防溺水安全管理工作。

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