防欺凌情况登记表

本表旨在了解校园/社区内潜在的欺凌现象，为营造安全、友善的环境提供依据。您的信息将被严格保密。

Q1:您是否曾目睹或听说过身边发生欺凌事件？

是，亲眼目睹

是，听他人说起

否，从未听说

Q2:您是否曾亲身经历过欺凌行为？

是，我是被欺凌者

是，我曾欺凌过他人

是，我既是欺凌者也受过欺凌

否，从未经历过

Q3:您最近一次遭遇或目睹欺凌事件的大致日期是？

日期

Q4:该事件通常发生在哪个时间段？

时

分

Q5:事件发生的主要地点是？

教室

走廊/楼梯

操场/体育馆

食堂

卫生间

校车/通勤路上

线上（社交媒体等）

其他

Q6:欺凌行为主要涉及哪些形式？（可多选）

言语辱骂/嘲笑

社交排斥/孤立

身体推搡/殴打

财物损坏/抢夺

网络谣言/人身攻击

威胁恐吓

强迫做不愿意的事

其他

Q7:请简要描述您经历或目睹的欺凌事件经过。

填空1

Q8:该事件对您或当事人造成了哪些影响？

情绪低落/焦虑

害怕上学/出门

学习成绩下降

身体受伤

社交关系恶化

目前没有明显影响

其他

Q9:事件发生后，您是否寻求过帮助？

是，告诉了老师/辅导员

是，告诉了家长/监护人

是，告诉了朋友/同学

是，报告了学校相关部门

否，没有告诉任何人

Q10:您对学校/社区目前处理欺凌问题的措施满意度如何？

分数

标签

Q11:您认为现有的防欺凌宣传和教育是否足够？

非常足够

比较足够

一般

不太足够

非常不足

Q12:您希望通过哪些渠道获得防欺凌支持或举报？（可多选）

匿名举报箱

专属热线/邮箱

信任的老师/辅导员

心理咨询室

学生互助小组

线上匿名平台

其他

Q13:对于预防和制止欺凌，您有什么具体的建议或想法？

填空1

Q14:您是否愿意在必要时，由专业人士（如心理咨询师）为您提供进一步支持？

愿意

需要考虑

不愿意

Q15:（选填）如果您希望就此事与校方/社区管理者沟通，请留下您的联系方式（电话/邮箱）。

填空1

Q16:您填写本表时，身份是？

学生

家长/监护人

教师/教职工

其他社区成员

Q17:（选填）您的姓名（可选择匿名）

填空1

防欺凌情况登记表

介绍

本模板旨在提供校园及社区欺凌事件的标准调查与记录解决方案。帮助您识别欺凌现象、评估事件影响、收集改善建议，适合学校管理者、教师及社区工作者用于构建安全的成长环境。

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