反欺凌情况收集表

本表旨在了解学校或社区中可能存在的欺凌现象，以便采取有效措施。您的回答将完全保密，请根据实际情况如实填写。

Q1:在过去的一个学期/半年内，你是否曾遭受过他人的欺凌行为？

是，经常发生

是，偶尔发生

没有

不确定这是否属于欺凌

Q2:如果遭受过欺凌，主要形式是什么？（可多选）

言语辱骂、嘲笑或起绰号

社交排斥或孤立

身体上的推搡、踢打

散布谣言或恶意中伤

网络欺凌（如通过社交媒体、短信等）

财物被故意损坏或抢夺

受到威胁或恐吓

Q3:欺凌行为最常发生在哪里？

教室或校内走廊

操场或体育馆

食堂

上下学途中

网络（线上）

其他地方

Q4:当你或他人遭受欺凌时，通常会向谁求助或报告？

老师或学校管理人员

家长或监护人

朋友或同学

学校心理辅导员

不告诉任何人，自己处理

其他

Q5:你认为学校/社区在预防和处理欺凌问题上做得如何？

非常好，有明确的政策和有效的干预

比较好，但仍有改进空间

一般，措施不够有力

较差，几乎没有有效应对

不清楚

Q6:你是否曾目睹过其他同学遭受欺凌？

是，经常看到

是，偶尔看到

没有

不确定那是否是欺凌

Q7:当你目睹欺凌发生时，你通常会怎么做？

立即上前制止或帮助被欺凌者

告诉老师或其他成年人

事后安慰被欺凌的同学

感到害怕或不知所措，什么也没做

当作没看见，尽快离开

其他

Q8:你认为哪些因素可能导致一个人成为欺凌者？

家庭环境或教养方式

希望获得关注或显得强大

模仿他人的行为

自己也曾是受害者

情绪管理能力差

其他原因

Q9:你是否认为网络欺凌（如通过社交软件、游戏等）与现实中的欺凌一样严重？

是，甚至更严重，因为影响范围更广

是，严重程度相当

不是，现实中的欺凌更严重

不确定

Q10:你觉得被欺凌后，对你最大的影响是什么？

情绪低落、焦虑或抑郁

学习成绩下降

不愿上学或参加社交活动

身体受伤或不适

自尊心或自信心受损

没有明显影响

Q11:你认为学校/社区可以采取哪些措施来更好地预防欺凌？（可多选）

开展更多反欺凌主题教育和宣传活动

设立匿名举报渠道

加强对学生的心理健康辅导

明确并严格执行反欺凌校规

鼓励学生建立友善、互助的朋辈关系

加强教师识别和处理欺凌事件的培训

增加校园监控或成人监督

Q12:如果你遭受欺凌，你希望得到什么样的帮助？

老师或校方介入处理

心理辅导和支持

与欺凌者进行调解对话

学习自我保护的方法

家长的理解和支持

同学和朋友的支持

Q13:你所在的班级/群体氛围整体上是友善的吗？

非常友善，大家互相帮助

比较友善，偶尔有小摩擦

一般，有明显的圈子或小团体

不太友善，存在排挤现象

非常不友善，经常有冲突

Q14:对于建设一个更友善、无欺凌的环境，你还有什么具体的建议或想法？

填空1

Q15:你是否了解学校/社区现有的反欺凌政策或求助途径？

非常了解

大致了解

听说过但不清楚细节

完全不了解

Q16:你认为自己有能力在他人遭受欺凌时提供帮助吗？

非常有信心

有一定信心，但需要指导

不太有信心，感到害怕

完全没有信心

Q17:你的年级是？（例如：小学四年级、初一、高一等）

填空1

Q18:你的性别是？

男

女

不愿透露

反欺凌情况收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的校园及社区欺凌现象情况收集方案。帮助您了解欺凌发生频率、识别主要形式、评估求助渠道，适合学校管理者和教育机构开展有效的反欺凌工作评估与干预。

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