禁燃禁放信息登记表

您好！为响应政府关于烟花爆竹安全管理的规定，加强社区消防安全，现对本区域居民/单位进行禁燃禁放信息登记。请如实填写以下信息，感谢您的理解与配合。

Q1:您登记的身份是？

本小区居民

本小区租户

辖区单位/商户代表

其他

Q2:您的姓名

填空1

Q3:性别

男

女

Q4:联系电话

填空1

Q5:您的详细住址/单位地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:您是否已详细阅读并理解本社区/区域关于禁燃禁放烟花爆竹的规定？

是，已完全理解

是，但部分内容不清楚

否，尚未阅读

Q7:您家中或单位内目前是否存放有烟花爆竹？

是

否

不确定

Q8:如果存放有烟花爆竹，您计划如何处理？

已主动上交至指定回收点

计划在节前自行安全处理

计划上交但不知回收点

继续存放，不打算处理

不适用（无存放）

Q9:您主要通过哪些渠道了解禁燃禁放政策？（可多选）

社区公告/宣传栏

物业通知

街道/居委会工作人员上门宣传

电视/广播新闻

微信/网络平台

家人/朋友告知

其他

Q10:您认为在禁燃区燃放烟花爆竹的主要危害有哪些？（请选择您认为最主要的一项）

引发火灾，威胁生命财产安全

造成空气和噪音污染

产生大量垃圾，影响环境卫生

可能惊吓老人、儿童及宠物

其他

Q11:您是否愿意成为社区禁燃禁放宣传志愿者？

愿意

可以考虑

不愿意

视情况而定

Q12:在传统节日期间，您是否会选择电子鞭炮、鲜花等环保方式替代传统烟花爆竹？

会，已经习惯使用

会，愿意尝试

不会，仍倾向于传统方式

不确定

Q13:您认为加强禁燃禁放管理，最有效的措施是什么？

加大宣传力度，提高居民意识

加强巡逻执法，严格处罚违规行为

设立便捷的烟花爆竹回收点

推广更多环保替代庆祝方式

其他

Q14:如果您发现身边有违规储存、燃放烟花爆竹的行为，您会通过什么渠道反映？（例如：联系物业、拨打举报电话等）

填空1

Q15:您对当前社区/街道的禁燃禁放宣传工作是否满意？

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q16:您对进一步做好禁燃禁放工作有何意见或建议？

填空1

Q17:您是否承诺自觉遵守禁燃禁放规定，并劝导家人和邻居共同遵守？

是，我郑重承诺

否

Q18:承诺日期

日期

Q19:请签名确认（如为线上提交，可输入姓名确认）

填空1

禁燃禁放信息登记表

介绍

本模板旨在提供社区禁燃禁放信息登记的标准解决方案。帮助您高效采集居民信息、评估政策知晓度、排查安全隐患，适合街道、社区和物业单位开展精准的消防安全管理与政策宣传。

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