环境卫生登记表

Q1:您的身份是？

Q2:登记地址（请选择省市区并填写详细地址）

Q3:登记日期

Q4:您对当前居住/工作区域的环境卫生总体满意度如何？

Q5:您认为当前环境卫生存在的主要问题有哪些？（可多选）

Q6:若选择“其他”，请具体说明

Q7:您所在区域的生活垃圾是否实行了分类投放？

Q8:您认为垃圾分类设施（如分类垃圾桶）是否充足、标识是否清晰？

Q9:您观察到公共区域（如道路、广场、公园）的清扫保洁频率如何？

Q10:您所在区域是否有固定的垃圾投放时间或清运时间？

Q11:您是否曾因环境卫生问题（如噪音、异味、脏乱）向相关部门或物业反映？

Q12:若曾反映，请简述反映渠道和结果（可选）

Q13:您认为当前的环境卫生管理责任主体（如物业、社区、环卫公司）工作是否到位？

Q14:您主要通过哪些渠道了解环境卫生相关信息或政策？（可多选）

Q15:您是否愿意参与社区组织的环境卫生整治志愿活动？

Q16:您认为提升环境卫生水平，最需要加强哪方面的工作？

Q17:对“其他”方面的具体建议

Q18:请对您所在区域的“病媒生物（蚊、蝇、鼠、蟑）防制”效果进行评分（1分为效果极差，5分为效果极佳）

Q19:您认为宠物粪便的处理在您所在区域是否成为一个环境卫生问题？

Q20:对于宠物粪便管理，您的具体建议是？（可选）

Q21:建筑装修垃圾在您所在区域是否得到规范堆放和及时清运？

Q22:您认为餐饮商户的油烟、污水、厨余垃圾处理是否影响周边环境卫生？

Q23:请描述一处您认为最需要改进的具体环境卫生点位（如：XX路XX号门口、XX小区X号楼旁）

Q24:对于改善该点位的环境卫生，您的具体建议是？

Q25:您是否支持对破坏环境卫生的行为（如乱扔垃圾、随地吐痰）进行适度处罚？

Q26:您的姓名（可选）

Q27:您的联系电话（可选，便于回访核实）