庭院卫生登记表 - 问卷调查调研模板

庭院卫生登记表

您好！为了共同维护整洁、优美的庭院环境，请如实填写以下卫生状况登记信息。您的反馈将帮助我们更好地进行管理和改进。

Q1:本次检查/登记日期

日期

Q2:庭院所在地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q3:庭院类型

独栋住宅

联排住宅

公寓公共庭院

商业/办公庭院

其他

Q4:总体卫生状况

优秀（非常整洁）

良好（基本整洁）

一般（略有杂物）

较差（杂物较多）

很差（脏乱）

Q5:当前存在的主要卫生问题（可多选）

落叶/枯枝堆积

杂草丛生

生活垃圾未清理

建筑垃圾堆放

宠物粪便未处理

积水/蚊虫滋生

路面/地砖脏污

绿化带内杂物

其他

Q6:请对绿化养护状况进行评分（1分-很差，5分-很好）

分数

标签

Q7:垃圾收集点（垃圾桶）是否整洁、无外溢？

是，非常整洁

是，基本整洁

否，有轻微外溢

否，严重外溢脏乱

Q8:公共区域（如步道、座椅、灯具）是否清洁？

非常清洁

比较清洁

一般，有灰尘

较脏，有明显污渍

Q9:近期是否进行过庭院大扫除或深度清洁？

是，一周内

是，一个月内

是，三个月内

否，超过三个月未进行

Q10:是否有固定的庭院清洁维护人员或安排？

有专职人员

有定期外包服务

住户/业主自行轮流

无固定安排

Q11:清洁维护人员或负责方的联系方式（如已知）

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Q12:请对蚊虫鼠害防治情况评分（1分-问题严重，5分-基本无问题）

分数

标签

Q13:您认为改善庭院卫生最需要采取的措施是？（可多选）

增加清洁频次

增设分类垃圾桶

加强住户/业主宣传

聘请专业保洁公司

制定并公示卫生公约

组织集体清洁活动

其他

Q14:您是否愿意参与庭院卫生的志愿维护或监督？

非常愿意

视情况可以参与

暂时不愿意

不感兴趣

Q15:您对庭院卫生管理有何具体意见或建议？

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Q16:本次登记人姓名（选填）

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Q17:登记人联系电话（选填）

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