补种备案表

本表用于记录和备案疫苗补种情况，请根据实际情况如实填写。

Q1:儿童姓名

填空1

Q2:儿童性别

男

女

Q3:儿童出生日期

日期

Q4:儿童身份证号码/出生医学证明编号

填空1

Q5:监护人姓名

填空1

Q6:监护人联系电话

填空1

Q7:家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:本次补种原因

漏种

免疫失败

未按程序接种

其他

Q9:计划补种日期

日期

Q10:计划补种疫苗名称

填空1

Q11:疫苗批号

填空1

Q12:疫苗有效期

日期

Q13:补种前是否进行健康询问/体检？

是

否

Q14:补种前有无禁忌症？

无

有

Q15:如有禁忌症，请说明

填空1

Q16:补种后有无不良反应？

无

有

Q17:如有不良反应，请描述具体症状

填空1

Q18:不良反应处理方式

自行观察

门诊就诊

急诊处理

住院治疗

Q19:补种单位名称

填空1

Q20:补种医生/护士姓名

填空1

Q21:实际补种日期

日期

Q22:补种部位

左上臂

右上臂

左大腿

右大腿

其他

Q23:补种部位（其他）

填空1

Q24:补种后是否告知注意事项？

是，已详细告知

是，简要告知

否

Q25:下次预约/随访日期

填空1

Q26:备注

填空1

Q27:监护人签字

填空1

Q28:签字日期

日期

补种备案表

介绍

本模板旨在提供儿童疫苗补种情况的标准化记录与备案解决方案。帮助您规范补种流程、记录不良反应、完善接种档案，适合医疗机构、社区卫生服务中心和疾控中心实现疫苗接种信息的规范管理与追溯。

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