水污染事件登记表

为及时掌握并处理水污染事件，请您如实填写以下信息。感谢您的配合！

Q1:污染发现日期

日期

Q2:污染发现时间

时

分

Q3:污染地点

省份

城市

区/县

详细地址

Q4:水体名称（如：XX河、XX水库）

填空1

Q5:水体主要用途

饮用水源

农业灌溉

工业用水

景观娱乐

渔业养殖

其他

Q6:污染源或疑似污染源（如：工厂、企业、生活污水等）

填空1

Q7:污染类型

化学污染

重金属污染

有机污染

富营养化

油类污染

病原体污染

其他

Q8:污染水体颜色

正常

浑浊

发黑

发红

发绿

其他

Q9:水体表面是否有异常

有油膜/浮油

有泡沫

有漂浮物

有死鱼

无异样

Q10:水体是否有异常气味？如有，请描述

填空1

Q11:污染影响范围估计

点源附近（<100米）

小范围（100米-1公里）

中范围（1-10公里）

大范围（>10公里）

不确定

Q12:已观察到的影响（可多选）

鱼类死亡

水生植物异常

家禽/牲畜不适

居民生活用水受影响

农田灌溉受影响

暂无直接影响

Q13:事件紧急程度

一般

较严重

严重

非常严重

需立即响应

Q14:报告人/单位名称

填空1

Q15:报告人联系电话

填空1

Q16:是否已向其他部门报告

是

否

Q17:若已报告，请说明报告部门及时间

填空1

Q18:现场是否有照片/视频证据

有

无

Q19:请上传现场照片或视频（最多3个文件）

选择文件上传

Q20:污染现场简要描述（现象、持续时间等）

填空1

Q21:您认为可能的原因是什么？

填空1

Q22:您希望相关部门采取何种措施？

填空1

Q23:其他补充说明

填空1

Q24:您的姓名（选填）

填空1

Q25:您的职业（选填）

填空1

Q26:确认信息属实（签名）

填空1

水污染事件登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的水污染事件信息采集与上报解决方案。帮助您快速记录污染详情、评估影响范围、上报紧急情况，适合环保部门、水务机构和相关企业实现高效的环境事件应急响应与管理。

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