大气污染情况登记表

您好！为全面了解大气污染状况，评估环境影响，并制定有效的防治措施，我们诚挚邀请您填写此登记表。您的信息将严格保密，仅用于环境保护相关分析。感谢您的支持与配合！

Q1:您本次登记的主要污染源类型是什么？

工业排放（工厂、企业）

移动源排放（机动车、船舶、飞机）

生活源排放（餐饮油烟、生活燃料）

农业源排放（秸秆焚烧、化肥使用）

扬尘污染（建筑工地、道路扬尘）

其他

Q2:污染事件发生的大致时间段是？

清晨（6:00-9:00）

上午（9:00-12:00）

中午（12:00-14:00）

下午（14:00-18:00）

傍晚（18:00-21:00）

夜间（21:00-次日6:00）

持续一整天

Q3:污染发生时，您观察到的主要现象是什么？

能见度明显降低（雾霾、灰霾）

空气中出现明显异味（如化学味、焦糊味）

观察到明显烟尘或粉尘排放

感觉呼吸道不适或眼睛刺激

天空颜色异常（如黄色、灰色）

无明显现象，但监测数据异常

Q4:您认为此次污染可能对环境造成哪些影响？（可多选）

影响空气质量，造成雾霾

危害人体健康（呼吸道、心血管疾病）

影响动植物生长

影响交通安全（能见度低）

腐蚀建筑物和文物

对气候变化有潜在影响

不清楚

Q5:请简要描述污染发生的具体地点（如：XX路与XX街交叉口附近、XX工厂东侧围墙外）。

填空1

Q6:您是在何种情况下发现该污染情况的？

日常通勤或出行途中

工作期间

居家生活时

通过环保监测APP或网站

接到他人告知

其他

Q7:请评估此次污染事件的严重程度（1为轻微，5为非常严重）。

分数

标签

Q8:您是否已向相关部门（如环保局、城管等）反映此情况？

是，已反映

否，尚未反映

不清楚如何反映

Q9:如果已反映，请说明反映的渠道或部门（如：12369环保热线、街道办、网络平台等）。

填空1

Q10:您认为当前所在区域的空气质量总体如何？

优良

轻度污染

中度污染

重度污染

严重污染

不了解

Q11:为改善大气环境，您个人愿意采取哪些行动？（可多选）

绿色出行（步行、骑行、公共交通）

减少私家车使用频率

节约用电，支持清洁能源

减少露天焚烧和燃放烟花爆竹

选择环保产品，减少挥发性有机物使用

参与环保宣传和监督

暂无具体计划

Q12:您对本地政府在大气污染防治方面的工作了解程度如何？

非常了解

比较了解

一般

不太了解

完全不了解

Q13:您认为当前大气污染防治措施的有效性如何？

非常有效

比较有效

一般

效果有限

没有效果

不清楚

Q14:对于进一步改善大气环境质量，您有何具体建议或期望？

填空1

Q15:您的身份是？

普通居民

企业员工/管理者

环保从业者/研究者

政府工作人员

学生

其他

Q16:您在本区域居住或工作的时长是？

1年以下

1-3年

3-5年

5-10年

10年以上

Q17:请留下您的联系方式（电话/邮箱，选填，便于我们必要时与您核实信息）。

填空1

Q18:如有可能，请上传能反映污染情况的照片或视频（最多3个文件）。

选择文件上传

Q19:本次污染事件发生的日期是？

日期

Q20:本次污染事件开始的大致时间是？

时

分

Q21:您是否观察到特定的排放设施或车辆？（如有，请描述其特征，如：工厂烟囱颜色、车辆类型、车牌号等）。

填空1

Q22:污染发生时，主导风向是？（如不确定可跳过）

北风

东北风

东风

东南风

南风

西南风

西风

西北风

无风或微风

不确定

Q23:您认为此次污染事件是否与特定季节或天气条件有关？

是，与静稳天气（无风、逆温）有关

是，与冬季采暖有关

是，与沙尘天气有关

是，与特定工业生产周期有关

否，无明显关联

不确定

Q24:您通常通过哪些渠道获取空气质量信息？（可多选）

手机天气APP

电视/广播新闻

环保部门官方网站/APP

社交媒体

户外电子显示屏

不关注

其他

Q25:请用0-10分评价您对本地大气环境质量的满意度（0表示非常不满意，10表示非常满意）。

选项1

Q26:您是否愿意参与后续的环保志愿者活动或公众监督？

非常愿意

视情况而定

暂时没有时间

不愿意

大气污染情况登记表

介绍

本模板旨在提供大气污染情况的标准化信息登记与收集。帮助您识别污染来源、评估环境影响、汇集公众建议，适合环保部门、研究机构及社区组织进行污染监测与防治策略分析。

标签

关于

1天内

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷

大气污染情况登记表

相关推荐